Послеоперационный делирий (ПОД) — проблема, достаточно давно и активно обсуждаемая анестезиологическим сообществом. Мы также отдали ей дань, в том числе опубликовав аналитический обзор в 2015 г.
Хорошо известны последствия ПОД: когнитивные расстройства, увеличение длительности госпитализации и повышенная летальность. Авторы обсуждаемого руководства подтверждают устоявшееся мнение, подчеркивая, что предупреждение ПОД является одной из основных задач анестезиолога, а в случае неудачи — требует немедленного активного медицинского вмешательства.
В отличие от американского, в настоящем руководстве подчеркивается факт, что ПОД не является проблемой преимущественно пациентов пожилого возраста. Да, наибольшая частота развития обсуждаемого состояния характерна для возрастных пациентов, однако делирий может возникнуть в любом возрасте, в том числе у детей. Более того, у детей в возрасте до 3 лет особенно опасны тяжелые оперативные вмешательства и анестезия, которых по возможности следует избегать.
Дефиниции делирия не изменились, по-прежнему актуальными являются определения Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) и 10-й редакции International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). В обоих подчеркивается, что послеоперационный делирий — «острое, переменчивое расстройство сознания с нарушением понимания и внимания». Если говорить именно о ПОД, то его возникновение ограничивается 5 сут после операции. Варианты течения ПОД предполагают наличие гипо-, гипер- и смешанных форм.
Для диагностики делирия в палате интенсивной терапии (ПИТ) рекомендуется (класс рекомендации А) использовать Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) и Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), хотя подчеркивается, что оба метода далеко не идеальны в плане чувствительности и специфичности. В этой связи особое внимание следует уделять обучению врачей и среднего медицинского персонала навыкам работы с соответствующими шкалами. В педиатрии рекомендуется метод The Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale.
Контроль делирия рекомендуется проводить ежедневно (до 5 сут) у всех пациентов в послеоперационном периоде (класс рекомендации А). Из-за ограниченности знаний и отсутствия эффективных методов, ограниченное число положений получили статус рекомендаций.
Положения относительно предупреждения и лечения делирия, включенные в окончательную редакцию рекомендаций
- Предлагается использовать протоколы ускоренного ведения послеоперационного периода для профилактики делирия
- Предлагается не использовать бензодиазепины для премедикации, за исключением тех случаев, когда у пациента имеются выраженные признаки беспокойства
- Рекомендуется рутинный мониторинг глубины анестезии
- Рекомендуется контроль боли и адекватное обезболивание
- Предлагается использовать постоянную инфузию анальгетиков (ремифентанил) в интраоперационном периоде
- Рекомендуется быстрая диагностика и немедленное начало лечения ПОД
- Предлагается применять галоперидол или низкие дозы других атипичных нейролептиков для лечения делирия.
Примечание: низкие дозы галоперидола означают начальную дозу 0,25 мг с титрованием по методике «stepwise» до макс. 3,5 мг. Не рекомендуется использовать дозы галоперидола боле 6 мг в сутки. Длительное использование у пациентов с деменцией может принести больше вреда, чем пользы.
Комментарий к рекомендации № 1
Ограниченное количество исследований демонстрирует эффективность применения технологий, ориентированных на ускоренное ведение послеоперационного периода, для профилактики делирия, поэтому данному положению присвоен низкий уровень доказательства — 2b.
Комментарий к рекомендации № 2
Отношение к премедикации последние годы существенно меняется, постепенно все большее количество экспертов приходят к выводу, что не только отношение к бензодиазепинам, но и сам институт премедикации нуждается в реформировании. Скорее всего, премедикация показана только крайне возбужденным пациентам и лицам с алкогольной, наркотической зависимостью, а также с зависимостью от приема бензодиазепинов. Что касается бензодиазепинов, то они показаны для премедикации только у пациентов с алкогольной зависимостью.
Теоретически, в том числе и с точки зрения профилактики ПОД, мелатонин мог бы стать идеальным препаратом для премедикации, однако на сегодняшний день данные об его эффективности очень неоднозначны.
И, наконец, имеются основания предполагать, что периоперационное применение дексмедетомидина снижает инциденты ПОД в кардиальной и сосудистой хирургии. Эффективность дексмедетомидина для профилактики ПОД подтверждают и данные отечественных исследователей.
Предлагается избегать назначения в премедикацию холинолитиков (атропин).
Комментарий к рекомендации № 3
Данные о влиянии анестезии как таковой, а также различных ее видов (общая, регионарная) и методик (ингаляционная, в/в) разнонаправлены. Региональная анестезия не продемонстрировала каких-либо преимуществ в сравнении с общей. Авторы рекомендаций не берут на себя смелость делать какие-либо утверждения на этот счет.
Очень сомнительным представляется высказанное в обсуждаемом руководстве утверждение о необходимости мониторинга глубины анестезии при всех типах анестезии. Понятно, что авторы рекомендаций исходят из желания избежать чрезмерно глубокой и чрезмерно поверхностной анестезии, так как и та и другая провоцируют развитие делирия.
Однако нельзя игнорировать тот факт, что не доказаны преимущества рутинного мониторинга ЭЭГ (и неважно, какой из методов ее обработки используется в каждом конкретном случае) перед проведением т. н. ETAnest — ориентированной ингаляционной анестезии. Поскольку «по духу» рекомендации призывают контролировать глубину анестезии, выбор метода контроля, по-видимому, следует оставить за каждой конкретной клиникой.
Комментарий к рекомендациям № 4, 5
Авторы обсуждаемых рекомендаций в данном случае отсылают к рекомендациям ASA-2012.
Комментарий к рекомендации № 6
Данное положение является логичным продолжением утверждения о том, что запоздалая диагностика и несвоевременное начало лечения делирия существенно ухудшают последствия в отношении когнитивного статуса и летальности.
Комментарий к рекомендации № 7
Данное положение вызывает наибольшее количество вопросов. Ранее в рекомендациях ASA-2013 было продемонстрировано весьма скептичное отношение к галоперидолу и другим атипичным нейролептикам. В настоящих рекомендациях сказано дословно: «имеются отдельные доказательства того, что предварительное введение галоперидола и других атипичных нейролептиков может снижать частоту развития или уменьшать интенсивность делирия. Эти выводы остаются сомнительными из-за противоречивых результатов совокупных доказательств. Поэтому нельзя рекомендовать их рутинное использование».
И, тем не менее, рекомендация № 7 существует. Правда, несмотря на высокий класс рекомендации — В, им присвоен низший класс доказательности — 2b.
Представляется, что обсуждаемая группа препаратов, в отсутствие противопоказаний, может быть использована для купирования делирия (уменьшения внешних проявлений гиперактивной формы делирия), тогда как эффективность лечения ПОД (т. е. сокращение сроков лечения и снижение частоты негативных отдаленных последствий) остается под сомнением и требует дальнейшего изучения.
Особое внимание рекомендации уделяют двум возрастным группам: пожилым пациентам и, как ни странно, пациентам детского возраста.
Возрастные пациенты
Количество пожилых пациентов в развитых странах неуклонно возрастает: в Италии пациенты старше 65 лет составляют до 38% от общего числа хирургических пациентов; в США таких больных в хирургических стационарах более половины. Таким образом, ПОД становится едва ли не главной проблемой для этих и близких к ним по социальному обеспечению стран.
Мультиморбидность, сниженный функциональный статус и «немощь» признаются основными факторами, осложняющими выполнение операций у больных данной категории.
Мультиморбидность определяется как состояние, при котором сложности в лечении пациента становятся большими, чем сумма от проблем лечения каждого из заболеваний. Мультиморбидность уменьшает возможность справиться со стрессом и увеличивает глобальную «уязвимость», в том числе риск ПОД.
«Функциональный статус» определяется как особенности поведения, необходимые для поддержания повседневной активности, включая социальные и познавательные функции. Нарушения функционального состояния (т. е. уменьшение способности к самообслуживанию и социализации) являются распространенным явлением среди пожилых людей как результат изменений походки, потери координации, потери контроля за функцией тазовых органов, недоедания, болезней и/или когнитивных нарушений.
Под термином «немощь» понимают критическое снижение функциональных резервов с вовлечением нескольких органов и систем. Она проявляется снижением устойчивости к транзиторным стрессам и затруднением или невозможностью поддерживать физиологический и психосоциальный гомеостаз.
Однако с точки зрения предупреждения ПОД ведущей проблемой является деменция. Данное заболевание встречается в Европе у 1,8% жителей в возрасте от 60 до 65 лет и у 43,1% — в возрасте старше 90 лет. Предшествующая деменция, сниженный когнитивный статус и депрессия – основные факторы, предрасполагающие к развитию ПОД.
Периоперационное ведение пациентов
Необходим нейромониторинг для предупреждения эпизодов чрезмерно глубокой анестезии (до уровня «вспышка — подавление»). Кроме того, при прочих равных условиях у пожилых пациентов более вероятно развитие SIRS в ответ на операционную травму с последующей полиорганной дисфункцией, в том числе церебральной недостаточностью.
Гипертензия, необходимость значительной инфузии, фибрилляция предсердий и острая сердечная недостаточность должны быть оценены с точки зрения адекватной перфузии, так как последняя резко повышает риск развития ПОД и недостаточности других органов.
Пациенты детского возраста
Очень важной представляется преамбула к этому разделу. В ней дается толкование термина «неотложный делирий» (emergence delirium), состоянию, возникающему у 2-80% детей в периоде пробуждения. Симптомокомплекс включает расстройства сознания ребенка, дезориентацию в окружающем мире, изменение восприятия, в том числе гиперчувствительность к раздражителям и появление гиперактивной моторики в период пробуждения от анестезии.
Данное состояние, в соответствии с современным пониманием 10-й редакции МКБ, не следует путать с ажитацией, которая определяется только как «возникновение в раннем послеоперационном периоде неприятных ощущений, боли или беспокойства».
Рекомендации для снижения риска развития, предупреждения и лечения делирия у детей
Факторы риска
- Рекомендуется расценивать дошкольный возраст как фактор риска развития ДНД
- Предлагается не считать пол фактором риска развития ДНД
- Предлагается расценивать операции на ЛОР-органах как фактор риска развития ДНД
- Рекомендуется расценивать боль как фактор риска развития ДНД
Мониторинг
- Предлагается использовать валидированные шкалы для оценки степени возбуждения
- Рекомендуется лечение боли в соответствии с валидированными шкалами оценки боли
- Рекомендуется проводить диагностику делирия по валидированным шкалам
- Рекомендуется проводить диагностику делирия одновременно с оценкой уровня боли
Предупреждение и лечение
- Предлагается имплементировать стратегию «ADVANCE» для профилактики делирия, которая более эффективна, чем использование премедикации с мидазоламом
- Предлагается предоперационное введение мидазолама для профилактики ДНД
- Предлагается использовать нефармакологические стратегии для снижения уровня тревожности у детей и профилактики ДНД
- Предлагается сбалансированно использовать ингаляционные анестетики короткого действия (севофлуран и десфлуран > изофлуран) для снижения риска развития ДНД (при прочих равных условиях изофлуран лучше!)
- Предлагается шире использовать в/в, интраназальное и эпидуральное использование дексмедетомидина и клонидина для уменьшения риска развития ДНД
- Предлагается использовать болюсы пропофола для немедленного купирования ДНД
- Предлагается использовать превентивную регионарную анальгезию для профилактики ДНД
ДНД – детский неотложный делирий (paedED, paediatric anaesthesia emergence delirium).
Премедикация
Имеются доказательства того, что премедикация мидазоламом снижает риск развития детского неотложного делирия (ДНД). Мелатонин мог бы стать лучшим препаратом, но он не снижает тревожности пациентов. Имеются доказательные исследования об эффективности дексмедетомидина для профилактики ДНД.
Анестезия
Для обеспечения коротких вмешательств может быть использован пропофол. За образец проведения анестезии на основе пропофола может быть принята модель, разработанная Р. Sepulveda et al.. При использовании пропофола следует иметь в виду вероятность развития синдрома инфузии пропофола (propofol infusion syndrome — PRIS), избежать которого поможет соблюдение следующих принципов:
- не превышать скорости введения более 4 мг/кг/ч;
- не использовать инфузию пропофола более 24 ч;
- параллельно использовать инфузию глюкозы (6 мг/кг/мин) для предотвращения распада жиров.
Послеоперационная боль
Частота развития периоперационной боли у детей часто недооценивается. Три вида операций, наиболее распространенных у детей (тонзилэктомия, аппендэктомия и орхидопексия), вызывают гораздо более выраженную боль, чем принято думать. До 44% детей продолжают испытывать боль на 3-й день и до 30% — на 7-й день после операции. Для обезболивания и снижения риска развития ДНД рекомендуется использовать регионарную анальгезию и введение фентанила и налбуфина.
Комментарий авторов статьи
Хотелось бы обратить внимание читателей, что необходимо с осторожностью относиться к рекомендации использования дексмедетомидина в эпидуральное пространство и интраназально, так как эти пути введения не разрешены на территории РФ. Кроме того, данная рекомендация вступает в противоречие с пунктом 27 рекомендаций по ведению послеоперационного обезболивания Американского общества боли, в котором рекомендуется ограничить применение адъювантных (кроме местных анестетиков и опиоидов) препаратов в эпидуральное пространство.
В заключение авторы перечисляют наиболее важные, с их точки зрения, моменты, относящиеся к профилактике и лечению ПОД:
- Предоперационный скрининг пациентов с выделением группы риска развития ПОД.
- Необходимость обсудить с пациентом, родственниками и операционной бригадой вероятность развития ПОД.
- Стремиться уменьшить риски развития ПОД.
- Избегать периоперационного использования бензодиазепинов, за исключением случаев, когда они абсолютно необходимы (алкогольная абстиненция).
- Использование органопротекторных технологий.
- Стараться избегать чрезмерно глубокой анестезии.
- Использовать мультимодальную опиоидсберегающую (ограничивающую) анальгезию.
- Диагностировать ПОД «чем раньше, тем лучше».
- Использовать основанные на доказательствах эффективности протоколы лечения ПОД.
- Продолжать наблюдение за пациентом в течение всего времени пребывания в стационаре.
- Дать рекомендации по терапии и реабилитации после выписки из стационара.
Данные рекомендации важны самим фактом своего появления. Они еще раз напоминают нам о важности проблемы и серьезных последствиях неадекватной профилактики и лечения делирия. Впервые в рекомендациях появляется раздел, посвященный профилактике и терапии делирия у детей. Данный документ содержит важные положения, требующие немедленной имплементации, в том числе и в клиниках РФ. Вместе с тем трудно не заметить, что они менее конкретны, чем ранее вышедшие рекомендации ASA.
Полностью отсутствует упоминание об этиологии ПОД. В самом деле, нельзя же игнорировать растущее число доказательств справедливости теории нейровоспаления? Однако авторы рекомендаций почему-то предпочитают уйти от обсуждения этой проблемы, тем самым поставив под сомнение целесообразность поиска новых препаратов с противовоспалительным (ограничивающих интенсивность SIRS) механизмом действия.
Документ обращает внимание на слабую чувствительность и специфичность шкал САМ и Nursing Delirium Screening Scale и, тем не менее, рекомендует их для рутинного применения.
В рекомендациях отсутствуют положения о методах седации в ПИТ; они предостерегают от использования мидазолама у взрослых пациентов, но не содержат экспертного мнения о седации на основе пропофола.
Рекомендации содержат ссылки на РКИ об эффективности профилактического применения дексмедетомидина, и остается совершенно непонятным, почему данные, представленные в цитируемых РКИ, не стали основанием для включения соответствующего положения в качестве рекомендации.
Напротив, при чрезвычайно противоречивых данных об эффективности галоперидола и других атипичных нейролептиков для лечения делирия рекомендация по их применению попадает в окончательную редакцию документа, даже без предупреждения об опасности использования данных препаратов у пациентов с риском развития тахикардии с механизмом ReEntry. А ведь именно этот побочный эффект нейролептиков послужил основанием к ограничению их применения в анестезиологии.
Не вполне понятно, почему авторы игнорируют положения других рекомендаций об отсутствии преимуществ ЭЭГ-мониторига для контроля глубины ингаляционной анестезии. И, наконец, мнение об опасности использования ингаляционных анестетиков короткого действия (в сравнении с изофлураном) у детей, на наш взгляд, требует дополнительного подтверждения.
Тем не менее нет оснований сомневаться, что, несмотря на некоторую непоследовательность, данные рекомендации будут чрезвычайно полезны и для научного сообщества, и для практикующих анестезиологов-реаниматологов. Хочется надеяться, что они не останутся незамеченными и в нашей стране.
В. В. Лихванцев, О. Н. Улиткина, Н. А. Резепов
2017 г.