Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Высокий интерес к данному заболеванию обусловлен высокой распространенностью, достигающей среди взрослого населения развитых стран 20% и более.
Кроме того, по данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ является третьей причиной смертности в мире (среди населения стран со средним и высоким уровнем дохода), и ежегодно от данного заболевания умирает более 3 млн человек. В данном контексте наиболее показательным является исследование, продемонстрировавшее, что в США ежедневно умирает 377 пациентов с ХОБЛ, причем летальность превышает таковую от инфаркта миокарда.
Согласно прогнозам, к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится. По официальной статистике Министерства здравоохранения, в России около 3 млн больных ХОБЛ, однако данные отдельных эпидемиологических исследований свидетельствуют о широкой распространенности данного заболевания, и рядом авторов утверждается, что реальное число больных достигает 16 млн человек.
Определение
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом на действие патогенных частиц или газов.
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов в возрасте, как правило, старше 40 лет с одышкой, хроническим кашлем и/или избыточной продукцией мокроты, и/или имеющих в анамнезе факторы риска развития этого заболевания, а также стойкие нарушения бронхиальной проходимости (постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%), регистрируемые при исследовании функции внешнего дыхания.
Под обострением ХОБЛ понимают ухудшение в состоянии пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и является основанием для модификации терапии.
Частота обострений заболевания является важным параметром, который определяет темпы прогрессирования бронхиальной обструкции, качество жизни больных и является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.
Так, в исследовании SolerCataluna J. et al. 2005 было показано, что важнейшим прогностическим фактором, коррелирующим со смертностью, у пациентов с ХОБЛ является частота обострений. Авторы продемонстрировали, что наибольший риск летального исхода наблюдался у пациентов, переносящих 3 и более обострений в течение года. В другом исследовании было показано, что увеличение частоты обострений тесно связано с более быстрым темпом снижения ОФВ1.
Этиология обострений ХОБЛ
В патогенезе обострений ХОБЛ выделяют инфекционные и неинфекционные факторы. В числе неинфекционных факторов, приводящих к обострению ХОБЛ, на первое место, очевидно, можно поставить пренебрежение врачебными предписаниями (низкая комплаентность пациентов). В ряде случаев обострение вызывает нахождение в районах с загрязнением воздуха (промышленные объекты, задымление и пр.), декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов, ятрогении (неадекватное использование седативных препаратов, бета-блокаторов), травмы грудной клетки. Достаточно частой причиной обострения является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Однако подавляющее число обострений ХОБЛ (75-80%) имеют инфекционную природу, из них порядка 50% вызывают бактериальные патогены и 30% вирусы. Среди них доминирующее значение имеют бактериальные возбудители Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Реже при обострении ХОБЛ встречаются следующие микроорганизмы Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представителей семейства Enterobacteriaceae. Частота обнаружения Mycoplasma и Chlamidophila pneumoniae у больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет порядка 5%. В 30% случаев обострение ХОБЛ ассоциировано с вирусной инфекцией (вирусы гриппа, коронаровирусы, риновирусы и пр.).
Результаты исследований свидетельствуют, что степень тяжести ХОБЛ корреспондирует с типом возбудителя. Так, у пациентов с легкой ХОБЛ обострение чаще всего обусловлено S. pneumoniae, по мере прогрессирования болезни (снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду ОФВ1, частые обострения) выявляют H. influenzae, M. catarrhalis и Enterobacteriaceae.
Факторами риска синегнойной инфекции являются: выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 < 30%); бронхоэктатическая болезнь; хроническое гнойное отделяемое; предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты; недавняя госпитализация (продолжительность ≥ 2 дней в течение прошлых 90 дней); частое применение антибиотиков (≥ 4 курсов в течение года).
Клинические критерии обострения ХОБЛ
Классическими признаками, характеризующими обострение ХБ/ХОБЛ, являются следующие критерии:
- появление или усиление одышки;
- увеличение объема отделяемой мокроты и
- усиление гнойности мокроты.
Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них как II тип, одного как III тип обострения заболевания. Такая рубрификация больных наиболее важна для определения необходимости антибактериальной терапии, которая показана в случае I типа и II типа обострения ХОБЛ, если одним из критериев обострения является наличие гнойной мокроты.
Другими клиническими симптомами при обострении ХОБЛ могут являться повышение температуры тела, общая слабость, физические симптомы обострения («свистящие» хрипы над легочными полями).
Оценка тяжести обострения базируется на анализе клинических симптомов обострения, анамнезе больного. Признаками тяжелого обострения ХОБЛ являются: использование вспомогательных дыхательных мышц; парадоксальные движения грудной клетки; усугубление или появление центрального цианоза; развитие периферических отеков; гемодинамическая нестабильность; изменение ментального статуса.
Для оценки тяжести обострений и определения лечебной тактики должны применяться:
- пульсоксиметрия;
- спирометрия;
- рентгенография грудной клетки применяется для исключения пневмонии, альтернативного диагноза;
- ЭКГ;
- общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;
- общий и бактериологический анализы мокроты (в стационаре);
- измерение газов артериальной крови при тяжелом обострении ХОБЛ (в ОРИТ);
- биохимический анализ крови с исследованием электролитов (в стационаре);
- коагулограмма с определением D-димера (в стационаре).
Определение биологических маркеров воспалительного ответа С-реактивный белок (СРБ) позволяет объективировать необходимость антибактериальной терапии (повышение уровня СРБ ≥ 20 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции).
Кроме того, уровень СРБ может являться дополнительным критерием для исключения диагноза пневмонии и может определять дальнейшую тактику ведения больного (необходимость выполнения рентгенологического исследования. Так в одном из исследований было показано, что чувствительным пороговым значением СРБ, разделившим больных ВП и пациентов с обострением ХОБЛ, является 33 мг/л (чувствительность 83%, специфичность 44%).
В другой публикации отмечено, что у больных с обострением ХОБЛ, бронхиальной астмой значение СРБ > 48 мг/л обладало чувствительностью 91% (95% ДИ, 8097%) и специфичностью 93% (95% ДИ, 8698%) для выявления больных с пневмонией. В отечественном исследовании показано, что при диагностике ВП у больных ХОБЛ пороговое значение СРБ составляет ≥ 51,5 мг/л.
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, в основе которой лежит уровень оказания медицинской помощи, ниже.
Классификация тяжести обострения ХОБЛ
- Легкая – Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного
- Средняя – Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом
- Тяжелая – Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного
Выбор места лечения
Целью лечения обострений ХОБЛ является минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем. В зависимости от тяжести обострения и/или тяжести заболевания лечение обострения может проводиться амбулаторно или в стационаре.
Показаниями для госпитализации больных с обострением ХОБЛ являются:
- значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;
- плохой ответ на амбулаторную терапию;
- тяжелое течение ХОБЛ;
- возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);
- нарастающая гипоксемия;
- изменения ментального статуса;
- серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);
- частые обострения ХОБЛ;
- пожилой возраст;
- недостаточная помощь и уход в домашних условиях.
Показания для направления в ОИТ:
- тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;
- изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);
- персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;
- необходимость в искусственной вентиляции легких;
- гемодинамическая нестабильность, потребность в вазопрессорах.
Терапия обострений ХОБЛ
Основой бронхолитической терапии обострений ХОБЛ является применение короткодействующих ингаляционных β2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами (ипратропиум). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при обострении ХОБЛ являются небулайзеры, так как их использование не зависит от возможностей ингаляционного усилия больного.
Применение системных ГКС при обострении ХОБЛ позволяет сократить время наступления ремиссии, сопровождается улучшением вентиляционной функции легких и уменьшением гипоксемии. Кроме того, ГКС уменьшают риск раннего рецидива и неудачи лечения, позволяют снизить длительность пребывания в стационаре.
Системные стероиды следует принимать курсами 10-14 дней, предпочтительны средние дозы препаратов (эквивалент 30 мг/сут преднизолона внутрь). Более удобной и безопасной для пациента альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ является применение небулизированных форм ингаляционных ГКС (будесонид).
Пациентам с обострением ХОБЛ, сопровождающейся продуктивным кашлем, показано применение муколитических препаратов. В условиях стационара возможно использование современных аппаратных методов улучшения дренажа дыхательных путей высокочастотной перкуссионной вентиляции легких. При стационарном ведении больного обязательным методом является кислородотерапия.
Всем госпитализированным пациентам с обострением ХОБЛ, особенно с наличием в анамнезе эпизодов венозного тромбоэмболизма, при наличии показаний, проводится профилактическая терапия низкими дозами нефракционированного гепарина или, что наиболее предпочтительно, низкомолекулярными гепаринами.
Алгоритм лечебной тактики у больных с обострением ХОБЛ
Уровень I: лечение обострения в амбулаторных условиях
Обучение пациента
- Проверьте технику ингаляции
- Назначьте применение препаратов с использованием спейсера или небулайзерную терапию
Бронхолитики
- Короткодействующие бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, беродуал) в форме ДАИ со спейсером или через небулайзер
- Возможно добавление к терапии длительнодействующих бронхолитиков, если пациент не принимал их ранее
Применение ингаляционных ГКС через небулайзер (будесонид),
- системные ГКС (в случае выраженной одышки; ОФВ1< 50%) — преднизолон внутрь по 30 мг в сутки в течение 10 дней
Антибиотики при наличии показаний
Муколитики при наличии показаний
Уровень II: лечение в условиях стационара
Бронхолитики
- Короткодействующие бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, беродуал) через небулайзер
- внутривенное введение аминофиллина
Кислородотерапия
Применение ИГКС с помощью небулайзера (будесонид)
- Преднизолон внутрь по 30 мг/сут в течение 10–14 дней или эквивалентные дозы в/в
Антибиотики при наличии показаний
Муколитики при наличии показаний (аскорил, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол)
Уровень III: лечение в ОРИТ
Кислородотерапия
Вентиляционная поддержка
Бронхолитики
- Короткодействующие бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, беродуал) через небулайзер каждые 2–4 ч
- внутривенное введение аминофиллина
Глюкокортикостероды
- Преднизолон внутрь по 30 мг/сут в течение 10–14 дней или эквивалентные дозы в/в
- Применение ИГКС с помощью небулайзера (будесонид).
Антибиотики
Муколитики (N-ацетилцистеин) парентерально или через небулайзер
Отдельного внимания заслуживают подходы к антимикробной терапии обострений ХОБЛ. Во-первых, стоит помнить, что назначение антибиотиков оправданно у пациентов с I типом обострения ХОБЛ, так как в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной терапии является II тип обострения ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое обострение.
При выборе антибактериального препарата следует ориентироваться на наличие факторов риска выявления микроорганизмов, обладающих механизмами резистентности, тяжесть течения заболевания (выраженность вентиляционных нарушений) и наличие свидетельств в пользу синегнойной инфекции.
В настоящее время предлагается следующий подход к ведению пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ.
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, без факторов риска (ОФВ1 > 50%)
- Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, цефиксим
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, c факторами риска (ОФВ1 > 50%)
- Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)
ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 30–50%)
- Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)
ХОБЛ крайне тяжелого течения (ОФВ1 < 30%)
- Левофлоксацин, ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью
Антибиотиками выбора у пациентов с простым/неосложненным обострением ХОБЛ (< 2 обострений заболевания в течение года, возраст до 65 лет, отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, умеренные нарушения бронхиальной проходимости ОФВ1 ≥ 50% от должных значений) являются амоксициллин, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил и цефиксим.
Назначение антибиотиков пациентам с факторами риска (возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения ≥ 2 в год), помимо купирования симптомов обострения, преследует и другую важную цель увеличение длительности периода между обострениями.
С этой точки зрения наибольшие перспективы связаны с применением «защищенных» аминопенициллинов и «респираторных» фторхинолонов. Наличие у данных антибиотиков высокой бактерицидной активности по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, включая лекарственно-устойчивые штаммы микроорганизмов, обеспечивает максимальную степень эрадикации возбудителей обострения ХОБЛ и тем самым способствует удлинению интервала между обострениями.
Согласно результатам метаанализа, проанализировавшего эффективность и безопасность использования макролидов, «респираторных» фторхинолонов и амоксициллина/клавуланата в терапии обострения ХОБЛ, известно, что все перечисленные антибиотики продемонстрировали сравнимую клиническую эффективность, но применение амоксициллина/клавуланата и «респираторных» фторхинолонов характеризовалось более высокой микробиологической эффективностью и меньшей частотой рецидивов заболевания по сравнению с макролидами.
Таким образом, у больных с обострением ХБ/ХОБЛ при наличии факторов риска (возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, частые обострения ≥2 в год), а также у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (ОФВ1 менее 50% от должного) рекомендуется применение «ингибиторозащищенных» аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
У пациентов с обострением при наличии факторов риска синегнойной инфекции (ОФВ1< 30% от должных значений, хроническое отделение гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты) целесообразно использование левофлоксацина в дозе 750 мг/сут или ципрофлоксацина.
А.А. Зайцев
2017 г.