Ведение пациентов, принимающих антагонисты витамина К, в экстренной и плановой хирургии

Проблема профилактики и лечения внутрисосудистого тромбообразования чрезвычайно актуальна для современной медицины. По данным ВОЗ, тромбозы и связанные с ними осложнения – одна из наиболее частых причин сокращения средней продолжительности жизни населения, инвалидности и смертности.

Ежегодно в мире жертвами тромбоза становятся около 25 млн человек. Тромбоз глубоких вен в общей популяции возникает с частотой около 160 случаев на 100 тыс. населения в год. В результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – наиболее опасного проявления венозного тромбоэмболизма – ежегодно погибает в среднем один из 1000 жителей планеты.

Все это предопределяет необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов антикоагулянтного действия. С этой целью широко используются антагонисты витамина К (АВК), второе название – антикоагулянты непрямого действия (АНД), отличающиеся тем, что могут в течение длительного времени (месяцы, годы) применяться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Таким образом, в повседневной практике врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов все чаще встречаются пациенты, находящиеся на постоянном приеме АВК либо нуждающиеся в грамотном подборе дозы соответствующего препарата. Существуют объективные сложности проведения интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения при экстренных и плановых оперативных вмешательствах у пациентов с выраженной гипокоагуляцией, вызванной постоянным приемом АВК. С одной стороны, это проявляется реальной угрозой развития серьезной кровопотери, с другой стороны, прекращение приема АВК или уменьшение его дозы может привести к повышению тромботического потенциала крови и фатальному тромбозу.

Антагонисты витамина К – ведущая группа препаратов для длительной профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

АВК имеют целый ряд преимуществ по сравнению с антикоагулянтами прямого действия (гепарины, гирудин) для использования в повседневной практике:

– будучи таблетированными формами, АВК не требуют инъекционного введения;
– препараты в терапевтической дозе малотоксичны, поэтому могут применяться для длительной (годы) и даже пожизненной профилактики тромбозов;
– разработана эффективная технология лабораторного контроля за подбором доз АВК. Использование международного нормализованного отношения (МНО) позволяет однозначно интерпретировать результаты, независимо от места их проведения и используемых реактивов, что значительно снижает риск развития у пациентов геморрагических осложнений/тромбозов;
– при вторичной профилактике тромбозов в условиях правильного мониторирования приема АВК эффективность данных препаратов не уступает по эффективности инъекционным формам прямых антикоагулянтов;
– стоимость курса терапии непрямыми антикоагулянтами ниже стоимости аналогичного по эффективности курса гепаринотерапии;
– отмечается прямая зависимость гипокоагуляционного эффекта от дозы препарата. Больший, чем у антикоагулянтов с прямым механизмом действия, диапазон терапевтической широты позволяет подбирать и поддерживать необходимую степень гипокоагуляции.

В развитых странах АВК принимают 1-2% населения. Препараты применяют per os, поэтому в медицинской литературе их часто обозначают как пероральные или оральные антикоагулянты.

Существует достаточно большой ряд препаратов, относящихся к АВК, которые различаются по периоду полувыведения, времени достижения необходимого уровня гипокоагуляции, дозам. Они подразделяются на две основные группы: кумарины и индандионы.

В настоящее время в мире наиболее широко используют производные монокумарина – варфарин (Coumadin) и аценокумарол (Sintrom, Nicoumadin, Sincumar), что обусловлено оптимальной продолжительностью их действия, обеспечивающей удобство проведения лабораторного контроля, а также хорошей переносимостью. Однако на сегодняшний день в мировой клинической практике «золотым стандартом» является варфарин.

Действие препаратов в организме пациента начинает проявляться через несколько десятков часов после их перорального приема. В основе механизма действия АВК лежит блокада конечного этапа синтеза (Y-карбоксилирования) в клетках печени витамин-К-зависимых плазменных факторов свертывания крови (поэтому в отдельных медицинских публикациях их называют также антагонистами витамина К – АВК) и физиологических антикоагулянтов – протеинов С и S.

Скорость снижения концентрации витамин-К-зависимых факторов зависит от периода их циркуляции в организме. Сначала снижается содержание фактора VII (период полувыведения (Т1/2)= 4-6 ч), затем фактора IX (Т1/2 = 15-30 ч) и фактора X (Т1/2 = 24-40 ч). В последнюю очередь снижается содержание фактора II – протромбина (Т1/2 = 48-96 ч). В том же порядке происходит и восстановление уровня факторов после отмены антикоагулянтов: быстро нормализуется фактор VII, несколько позже – факторы IX и X, и через несколько дней – фактор II (протромбин).

Многочисленными исследованиями было установлено, что для получения наиболее выраженного антитромботического эффекта первостепенное значение имеет именно снижение содержания протромбина. Поэтому при переводе пациента с введений нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на поддерживающую терапию АВК, последние необходимо назначать за 4-5 дней до отмены гепаринов, так как если АВК (например, варфарин) назначается вслед за отменой гепаринов, создается промежуток времени, когда пациент остается вне воздействия антикоагулянтов, и в это время может происходить усиление тромботического процесса.

При необходимости перевода пациента с приема варфарина на введение гепаринов, пентасахаридов или других антикоагулянтов прямого действия, напротив, необходимо раньше отменить прием АВК, а затем лишь через 1-3 суток (в зависимости от индивидуальных особенностей восстановления МНО у пациента) начать инъекции антикоагулянтов прямого действия.

Варфарин из желудочно-кишечного тракта всасывается практически полностью. Основная часть препарата (97-99%) связывается с белками плазмы, терапевтическая концентрация в плазме составляет 1-5 мкг/мл. Процесс его метаболизма происходит в печени с образованием неактивных или малоактивных соединений, которые реабсорбируются из желчи. Выводится почками, период полувыведения T1/2 составляет 40 ч. Терапевтическое действие варфарина проявляется на 3-5-й день от начала приема препарата и прекращается через 3-5 дней после его отмены.

Основные показания к использованию АНД: первичная и вторичная профилактика венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА) при любых этиологических факторах их развития; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца.

Противопоказания к использованию АВК:

Аллергия и индивидуальная непереносимость.
Алкоголизм.
Невозможность своевременного адекватного лабораторного контроля (МНО) приема препарата и его дозы, отсутствие контакта с врачом.
Рецидивирующие желудочно-кишечные и легочные кровотечения.
Геморрагический инсульт в последние 6 месяцев.
Тяжелая артериальная гипертензия.
Расслаивающая аневризма аорты.
Инфекционный эндокардит.
Почечная недостаточность (креатинин >140 мкмоль/л).
Беременность и др.

У пациентов, получающих АВК, рекомендуется поддержание МНО в терапевтическом диапазоне от 2,0 до 3,0 (целевое значение МНО 2,5) вместо более низких (МНО <2,0) либо высоких (МНО 3,0-5,0) значений (уровень 1В).

С осторожностью и в меньших дозах препараты данной группы должны применяться у пациентов старше 70-75 лет. Убедительных данных о том, что в старческом возрасте частота геморрагических осложнений при приеме варфарина выше, чем у людей среднего возраста, в литературе нет. Однако следует учитывать, что элиминация кумаринов из крови у лиц старше 75 лет замедлена, поэтому лабораторный контроль за действием препарата у лиц преклонного возраста должен производиться чаще, чем при аналогичных клинических ситуациях у более молодых людей.

Методика подбора дозы АВК

В терапии АВК можно выделить два периода: период подбора (индукции) и период поддерживающей дозы. Наиболее ответственным и сложным является период индукции.

Терапия АВК начинается со стандартной дозы препарата, указанной производителем. Для варфарина стандартная начальная доза составляет 5 мг. Начальная доза может быть несколько уменьшена, если у пациента есть предпосылки для дефицита витамина К: нарушение желчеотделения (механическая желтуха) и всасывания в кишечнике, пожилой возраст, истощение, тяжелая сердечная недостаточность, заболевания печени, необходимость приема конкурирующих препаратов и др.

Кратность приема АНД зависит от периода полувыведения препарата. Варфарин, в частности, принимается 1 раз в сутки в фиксированное время (обычно в 17.00-19.00 часов) в стандартной дозе 5 мг через 2 ч после последнего приема пищи. Первый контроль МНО в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) целесообразно проводить через 12-16 ч, но не позднее 24 ч от начала приема.

АВК назначают, сохраняя введение НФГ или НМГ до тех пор, пока не будет получено подряд 2 значения МНО в терапевтическом диапазоне, т.е. >2,0. После этого гепарин может быть сразу отменен, без постепенного снижения дозы. Для достижения максимального эффекта варфарина может понадобиться до 4-7 дней.

Методом контроля эффективности терапии АВК является определение продолжительности протромбинового времени (ПВ) по методу Квика (Quick). Увеличение ПВ свидетельствует прежде всего о недостаточном количестве фактора VII (заболевания печени, ДВС-синдром) или его дефекте (прием АВК, дефицит витамина К, например, вследствие механической желтухи).

Стандартизированный протромбиновый тест был разработан Международным комитетом по стандартизации в гематологии и Международным комитетом по тромбозу и гемостазу путем сопоставления разных тромбопластинов с использованием метода определения Международного индекса чувствительности (МИЧ) и принят ВОЗ в 1983 г.

Были введены следующие термины:

– международный индекс чувствительности – МИЧ (ISI – International Sensitivity Index) – чувствительность реактива (тромбопластина);
– международное нормализованное отношение – МНО (INR – International Normalized ratio) – протромбиновое отношение (ПО), полученное с эталоном тромбопластина, имеющего МИЧ = 1,0.

МНО = ПО^МИЧ.

МНО = (ПВ пациента/ПВ контроля)^МИЧ.

Таким образом, протромбиновый тест является стандартизированным коагуляционным хронометрическим тестом, где учитывается чувствительность тромбопластина (как реагента), что позволяет получать сопоставимые результаты неза-висимо от того, в какой лаборатории и с использованием какого тромбопластина пациенту определяют значение МНО. В норме МНО составляет 0,7-1,1.

В течение всего периода приема препарата основной критерий дозирования – уровень МНО. Другие лабораторные исследования могут давать только дополнительную информацию о состоянии системы свертывания крови. Частота исследования МНО зависит от сроков использования препарата и индивидуальной реакции пациента. Рекомендуемая степень гипокоагуляции зависит от показаний к приему препаратов и обычно соответствует уровню МНО 2,0-3,0. В ряде случаев требуется более выраженная гипокоагуляция – при наличии искусственного клапана сердца (с учетом модели клапанного протеза, его позиции, количества протезированных клапанов и сопутствующих факторов риска развития тромбоза), антифосфолипидного синдрома. При этом рекомендуемый уровень МНО 2,5-3,5.

Протромбиновый тест определяет активность трех из четырех витамин-К-зависимых факторов свертывания – факторов VII, X и II, тогда как активность фактора IX, участвующего во внутреннем механизме процесса свертывания крови, этим тестом не регистрируется. Между тем в отдельных случаях под влиянием АВК депрессия фактора IX становится значительно более глубокой, чем снижение активности других витамин-К- зависимых факторов свертывания. В этих условиях кровоточивость может возникнуть при достаточно благополучных показаниях протромбинового теста. Поэтому в случаях появления выраженных геморрагий, в том числе гематом, при невысоком МНО (<2,5-3,0) необходимо сразу же исследовать состояние внутреннего механизма свертывания крови с помощью активированного частичного тромбопластинового времени.

Индивидуальная чувствительность к варфарину

Выраженность клинико-лабораторного эффекта варфарина определяется тремя моментами: первый – способность данного препарата вмешиваться в процесс карбоксилирования синтезируемых de novo белков; второй – выведение антикоагулянта из организма пациента; третий – естественный распад факторов свертывания, синтезированных до назначения варфарина. Эти моменты определяются особенностями организма, которые регулируются, в значительной мере, его генетическим аппаратом.

Полиморфизм генов витамин-К-эпоксидредуктазного комплекса может определять слабый ответ пациента на терапию кумаринами, в том числе и варфарином. За первичную резистентность к действию варфарина ответственна мутация гена, кодирующего молекулу витамин-К-эпоксидредуктазного комплекса (VKORC). Резистентность к варфарину можно подразумевать уже в тех случаях, когда увеличение значения МНО не происходит при приеме больших доз препарата, превышающих 12,5 мг.

Также обнаружен полиморфизм гена, ответственного за деятельность цитохрома Р450 (CYP2C9), отвечающего за инактивацию антикоагулянтного действия кумаринов. Наличие у пациентов аллельных вариантов гена CYP2C9 – CYP2C9*2 и CYP2C9*3, которые снижают активность цитохрома Р450, способствует развитию геморрагических осложнений. Необходимая ежедневная доза варфарина у носителей вышеуказанных аллелей гена CYP2С9 значительно ниже, а терапевтический эффект достигается значительно быстрее по сравнению с пациентами, не имеющими данных аллельных вариантов.

На антикоагулянтный эффект АВК оказывают влияние особенности питания, сопутствующие болезни, медикаментозная терапия, физическая активность и функциональное состояние печени и почек.

Факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект АВК

Ослабляют эффект

Повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание).
Связывание АВК в кишечнике (холестирамин).
Стимуляция активности системы цитохрома Р450 в печени, повышающей метаболизм АВК (медикаменты, хронический алкоголизм).
Генетическая резистентность к АВК (полимофизм VKORC1).
Замедление катаболизма плазменных факторов II, VII, IX, X, протеинов С, S и витамина К (гипотиреоз)

Усиливают эффект

Недостаточное поступление витамина К с пищей.
Недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (мальабсорбция, обструкция желчевыводящих путей).
Недостаточная продукция витамина К в кишечнике (антибиотики), дисбактериоз.
Взаимодействие с витамином К (второе и третье поколение цефалоспоринов).
Снижение синтеза плазменных факторов свертывания крови (болезни печени, острая алкогольная интоксикация).
Повышение катаболизма плазменных факторов II, VII, IX, X, протеинов С, S и витамина К (гипертиреоз).
Генетически обусловленная повышенная чувствительность к АВК (полиморфизм CYP2C9)

Наиболее частая причина неустойчивого антикоагулянтного ответа на прием кумаринов – их взаимодействие с другими лекарственными препаратами, так как многие медикаменты также метаболизируются системой цитохрома Р450. Так, сочетание варфарина с аллопуринолом, амиодароном, метронидазолом приводит к его замедленному метаболизму и появлению высокой концентрации в крови при приеме в обычных дозах. Это повышает риск побочных реакций. И наоборот, сочетание варфарина с барбитуратами, холестирамином, рифампицином, оральными контрацептивами способствует его слишком быстрому метаболизму и отсутствию эффекта от приема обычных, раннее действенных, доз этого лекарства. При приеме варфарина и амиодарона (кордарона) доза антикоагулянта должна быть снижена.

Продукты, богатые витамином К, – зеленый чай, шпинат, брокколи, капуста, салат, говяжья печень и др., могут вызывать определенную резистентность к проводимой терапии варфарином.

Осложнения терапии АВК

Тяжелым осложнением терапии АНД является усиление тромбоза или возникновение тромбоза подкожных сосудов с развитием некроза тканей – «кумудинового некроза». Возникают эти осложнения у лиц с низкой активностью протеинов С и S. Поскольку эти белки являются витамин-К- зависимыми, их активность быстро снижается после начала приема непрямых антикоагулянтов, тогда как их субстрат – факторы V и VIII – не меняют своей активности. Нарушение соотношения фактор-ингибитор может приводить к усилению тромбозов и развитию «кумудинового некроза».

Лечение «кумудинового некроза» заключается в назначении прямых антикоагулянтов и свежезамороженной плазмы как источника протеинов С и S.

Наиболее грозное осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами – развитие кровотечений, частота которых, по данным разных авторов, колеблется в пределах 1,3-2,7 на 100 пациентов, принимающих АВК. Частота фатальных кровотечений колеблется от 0,07 до 0,7%. Внутричерепные кровотечения составляют около 2% от всех кровотечений, развивающихся на фоне приема АВК.

Все геморрагические осложнения подразделяются на следующие группы:

Минимальные: микрогематурия; появление петехий и синячков на участках кожи, травмируемых одеждой, мочалкой или манжетой для измерения АД, а также положительная проба Кончаловского-Румпель-Леедо.
Малые: выраженная склонность к появлению синяков без соответствующих причин; макрогематурия; умеренные носовые кровотечения без анемизации.
Большие: обильные кровотечения (профузные желудочно-кишечные, почечные, носовые); ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния, вызывающие снижение уровня гемоглобина и требующие срочной госпитализации пациентов и проведения интенсивной терапии.

Среди причин, приводящих к кровотечениям, основное значение имеют интенсивность и продолжительность лечения АВК, возраст пациента, сопутствующие заболевания и терапия.

Лечение геморрагических осложнений заключается в снижении дозы или временной отмене непрямых антикоагулянтов, применении менадиона (витамина К), свежезамороженной плазмы (СЗП), а также комплексного концентрата витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов РС и PS (уровень 2С).

Ведение пациентов с гипокоагуляцией, вызванной приемом АВК

Степень выраженности гипокоагуляции определяется по величине МНО. При повышении МНО выше терапевтического уровня, но менее 5,0 и отсутствии значительного кровотечения снижают дозу АВК контролируют уровень МНО, добиваясь его возврата в терапевтический интервал.

При повышении МНО выше 5,0, но менее 9,0 и отсутствии значительного кровотечения отменяют прием одной-двух доз АВК, контролируют уровень МНО ежедневно, добиваясь его возврата в терапевтический интервал. Затем возобновляют прием препарата в уменьшенной дозе. При отсутствии признаков кровотечения рутинное использование витамина К не рекомендуется (уровень 2В).

При повышении МНО до 9,0 и более и отсутствии значительного кровотечения прекращают прием АВК, назначают витамин К в дозе 2,5-5 мг внутрь или менадион (синтетический аналог витамина К) в дозе 10-15 мг внутримышечно. Ожидаемое время снижения уровня МНО до терапевтического интервала после перорального приема витамина К составляет 24-48 ч. При отсутствии снижения уровня МНО дополнительно увеличивают дозу менадиона до 30 мг/сут. Затем возобновляют прием АНД в сниженной дозе.

При возникновении серьезного кровотечения на фоне повышенного МНО прекращают прием АВК, вводят менадион (витамин К) в дозе 5-10 мг в виде медленной внутривенной инъекции (при необходимости каждые 12 часов). Так как максимальный эффект от применения витамина K наступает приблизительно через 24 ч, в данной ситуации целесообразно применение компонентов или препаратов крови, содержащих витамин-К-зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X) и витамин-К-зависимые естественные антикоагулянты (РС, PS): концентрат протромбинового комплекса или СЗП. Расчет дозы выполняется исходя из необходимого уровня фактора IX: для остановки кровотечения уровень фактора IX должен составлять не менее 30-50%, а для гемостатического обеспечения оперативного вмешательства – 50-100%. Расчет дозы выполняется исходя из исходного уровня МНО и веса человека.

Так как использование СЗП связано с рядом особенностей (см. ниже), у пациентов с массивными кровотечениями вследствие приема АВК рекомендуется быстрая нейтрализация антикоагулянтного эффекта при помощи концентрата протромбинового комплекса, содержащего 4 фактора свертывания, вместо плазмы крови (уровень 2С), а также дополнительное введение витамина К в дозе 5-10 мг путем медленной внутривенной инъекции (уровень 2С).

Анестезиологическое обеспечение плановых операций у пациентов, постоянно принимающих АВК

Проведение любых инвазивных процедур (включая катетеризацию центральных вен, внутримышечные инъекции и т.д.) на фоне продолжающегося приема АВК способствует повышению риска кровотечений. Согласно последним рекомендациям по антитромботической терапии и профилактике тромбоза Американской коллегии торакальных хирургов (9-е издание) при проведении плановых хирургических вмешательств рекомендуется временная отмена АВК примерно за 5 дней до операции вместо прекращения приема в более близкие к операции сроки (уровень С1).

В целом длительность паузы в приеме варфарина перед оперативным вмешательством зависит от уровня МНО.

Прием варфарина прекращают:

– за 5 дней до операции при МНО >4,0;
– за 3 дня до операции при МНО 3,0-4,0;
– за 2 дня до операции при МНО 2,0-3,0.

Накануне операции обязательно выполняют определение группы крови и резус-фактора, коагулограммы (в т.ч. МНО!) и общий анализ крови. В случае отсутствия нормализации уровня МНО, если возможно, назначают водорастворимую форму витамина К в дозе 10 мг. Ожидаемое время снижения МНО после приема витамина К составляет 24 ч.

Альтернативой приему АВК в период подготовки и проведения хирургического вмешательства, сопряженного с высоким риском кровотечений, является как НФГ, так и НМГ. У пациентов, которые получают переходную терапию с внутривенным введением НФГ в терапевтических дозах, рекомендуется прекратить введение НФГ за 4-6 ч до операции вместо более поздних сроков (уровень 2С). Тем пациентам, которые получают переходную терапию с подкожным введением НМГ в терапевтических дозах, рекомендуется введение последней дозы НМГ за 24 ч вместо 12 ч перед операцией (уровень 2С).

Возобновление приема АВК в послеоперационном периоде рекомендуется при наличии адекватного гемостаза примерно через 12-24 ч после операции (вечером или на следующее утро) вместо более позднего возобновления приема АВК (уровень 2С).

У пациентов, которые получают переходную антикоагулянтную терапию с подкожным введением НМГ в терапевтических дозах и у которых выполнено оперативное вмешательство с высоким риском кровотечения, рекомендуется возобновить введение терапевтических доз НМГ через 48-72 ч вместо 24 ч после оперативного вмешательства (уровень 2С).

Ряд небольших операций (экстракция зубов, процедуры на каналах корня зуба, удаление базально-клеточной или сквамозной карциномы, актинического кератоза, малигнизировнных или немалигнизированных невусов, удаление катаракты и др.), когда есть возможность обеспечить местный гемостаз, допустимо выполнять, не прерывая прием АВК.

Анестезиологическое обеспечение экстренных операций у пациентов, постоянно принимающих АВК

Если пациенту показано оперативное вмешательство по жизненным показаниям, то ни прием АВК, ни вызванная им гипокоагуляция, не являются противопоказанием к проведению операции. Такой пациент нуждается в специальной подготовке.

Врачу-анестезиологу-реаниматологу необходимо тщательно осмотреть пациента на наличие имеющихся геморрагических осложнений (петехии, синячки, десневые, носовые кровотечения, макрогематурия и т.д.). Перед операцией обязательно определяются группа крови и резус фактор пациента, выполняются исследование коагулограммы (МНО!) и общий анализ крови.

При выполнении обширных хирургических вмешательств, после которых потребуется проведение интенсивной терапии в условиях ОРИТ, целесообразно отменить прием АВК и запланировать в послеоперационном периоде перевод пациента на НМГ (дозы соответствуют высокой группе риска) в общепринятые сроки (в зависимости от степени риска тромботических осложнений через 12-24 ч после операции).

Для реверсии гипокоагуляции, вызванной АВК, применяют менадион (витамин К), СЗП, комплексный концентрат витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов РС и PS. С точки зрения препаратов протромбинового комплекса оптимальным считается применение максимально безопасных (с минимальным содержанием балластных белков, включая альбумин) препаратов. Тактика реверсии гипокоагуляции зависит от степени ее выраженности и наличия/отсутствия кровоточивости. Степень выраженности гипокоагуляции определяется по величине МНО.

В современных условиях обязательным является использование компонентов или препаратов крови, содержащих витамин-К-зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X) и витамин-К-зависимые естественные антикоагулянты (РС и PS) – СЗП и концентрат факторов протромбинового комплекса в комбинации с протеином С и протеином S.

В зависимости от уровня МНО и объема возможной кровопотери резервируется одногруппная СЗП и эритроцитная масса. При МНО >1,5 и высокой вероятности кровопотери показано переливание одногруппной СЗП в дозе не менее 10 мл/кг в качестве предоперационной подготовки до момента нанесения разреза. При наличии геморрагического синдрома и необходимости выполнения оперативного вмешательства СЗП переливают в дозе 30 мл/кг массы тела пациента внутривенно струйно с последующим лабораторным контролем уровня фактора IX перед операцией.

Необходимый уровень фактора IX для малого оперативного вмешательства должен составлять 20-30%, для большого оперативного вмешательства – 80-100%. Достижение необходимого уровня фактора IX с помощью СЗП может оказаться невозможным в связи с опасностью объемной перегрузки кровообращения.

Трансфузии больших объемов плазмы сопровождаются также риском развития других побочных эффектов, из которых наиболее опасны вирусная контаминация и связанное с трансфузией острое повреждение легких. Для максимально эффективной работы в условиях операционной необходимо учитывать затраты времени на определение группы крови и размораживание СЗП.

Поэтому при выраженной гипокоагуляции для остановки кровотечения и/или необходимости обеспечения оперативного вмешательства в максимально короткие сроки целесообразно введение комплексного концентрата витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов РС и PS (Октаплекс®), который вводят в зависимости от уровня МНО в дозе 20-50 МЕ/ кг массы тела пациента, но не более 3000 МЕ однократно (вводят в соответствии с инструкцией к лекарственному средству). Препарат не требует размораживания (хранится при комнатной температуре), вводится небольшим объемом, стандартизирован по количественному содержанию факторов (500 МЕ IX), что позволяет восстановить МНО в течение 10 минут и обеспечить условия для проведения экстренного оперативного вмешательства.

Если пациенту требуется немедленное, по жизненным показаниям, оперативное вмешательство (например, тяжелая сочетанная травма, профузное кровотечение из язвы желудка и др.) для восполнения факторов протромбинового комплекса в отсутствие одногруппной СЗП или комплексного концентрата витамин-К-зависимых факторов свертывания необходимо использовать «универсальный донор»: СЗП АВ (IV) Rh – (отр) в объеме до 1000 мл.

Светлицкая О.И.

2013 г.