Острые отравления по распространенности занимают ведущее место среди бытовой «химической травмы» в большинстве стран мира, что связано с легкой доступностью токсикантов для самолечения, токсикомании или суицидальной цели.
В последнее время увеличивается удельный вес отравлений лекарственными препаратами, в том числе наркотиками, представляя собой новую токсикологическую патологию во внестационарной практике. Ее основная особенность заключается в комбинированных отравлениях, в том числе на фоне приема алкоголя, при которой искажаются характерные токсико-динамические особенности каждого отравления.
Кроме того, ежегодно расширяется производство новых препаратов (гипотензивных, антиаритмических, анальгетических и прочих), которые пополняют «домашние аптечки», что всегда связано с риском их передозировки и отравлений.
В этиологии острых отравлений превалируют лекарственные препараты, наркотики и алкоголь, составляя основную причину неотложной токсикологической патологии (более 80 %). По показателю смертности (до 48 %) отравления занимают ведущее место среди неинфекционных заболеваний.
При общетоксическом действии на организм химических веществ также проявляется избирательная токсичность ядов на нервную систему с развитием психоневрологической симптоматики. В настоящее время существует широкий арсенал химических веществ, которыми развиваются нейротоксические расстройства.
- психофармакологические средства (ПФС) — психолептики (нейролептики, снотворные препараты, транквилизаторы), психоаналептики (антидепрессанты, психоактиваторы, нормомиметики), психодислептики (наркотики, холинолитики, производные изониазида);
- другие химические соединения психотропного действия: этиловый спирт и его суррогаты, наркотические средства, ФОС, хлорированные углеводороды, угарный газ, цианиды, соединения тяжелых металлов, растительные и животные яды.
Нейротоксичность ядов при отравлениях связана с их способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер и накапливаться в различных отделах нервной системы — прежде всего богатых липидами тканях мозга. Клиническая психоневрологическая симптоматика будет зависеть от уровня воздействия токсиканта на центральную, периферическую или вегетативную нервную систему.
Патогенез
Считается, что в основе нейротоксического действия лежит способность наркотических веществ изменять проницаемость клеточных мембран для разных ионов. Повышенное сродство ряда токсичных веществ к мембранным липидам или протеинам способствует «оседанию» токсикантов на мембранах, что приводит к изменению их структуры. Неоднородность сродства токсикантов к адгезии мембран нервных клеток определяет их избирательную токсичность.
Гибель нейронов может происходить путем некроза клеток или усиления апоптоза. Известно, что путем апоптоза ежедневно у человека погибают тысячи нейронов, однако это не приводит к нарушению функции мозга. Возможно, в токсическом повреждении нервных клеток играет роль воздействие нейромедиаторов, гиперактивирующих рецепторы и приводящих к запуску апоптоза.
В результате нейротоксичной гибели клеток образовываются вакуоли (пустоты), в которых скапливается микроглия и апоптические белки, с формированием необратимых тканевых изменений.
Изменения нейромедиаторных и пептидоэргических систем со снижением клеточных сигнальных процессов способствуют развитию нарушений передачи нервного импульса и хранения информации, клинически проявляются снижением когнитивных функций, интеллектуальных способностей, памяти, речи, внимания, способности к обобщению или абстрагированию и регуляции произвольной деятельности.
Клиническая картина
Токсическое поражение нервной системы при острых отравлениях проявляется психоневрологическими расстройствами, которые складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов.
Вследствие сочетания прямого токсического воздействия на центральную и периферическую нервную систему развивается интоксикация организма с поражением органов и систем, с возникновением полиорганной недостаточности.
Наиболее тяжелым клиническим проявлениями психоневрологических расстройств при острых отравлениях является токсическая кома или острый интоксикационный психоз, относящиеся к категории критических состояний и требующие неотложного интенсивного лечения.
Кома вызывается критическими концентрациями токсических веществ и характеризуется при классической неврологической симптоматике снижением возбудимости, гиподинамией и замедлением всех жизненных функций. Также встречаются коматозные состояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкинезами и выраженным судорожным синдромом или двигательными возбуждениями.
Для общей неврологической картины токсической комы характерно: отсутствие стойкой очаговой симптоматики и положительная динамика неврологических нарушений в ответ на экстренную детоксикационную терапию.
При острых отравлениях в случаях вторичной (гипоксической) комы неврологическая симптоматика во многом определяется отеком мозга и нарушениями мозгового кровообращения.
Для острых отравлений характерны соматовегетативные нарушения — симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушением секреции слюнных и бронхиальных желез.
При отравлениях веществами, обладающими м-холиномиметическим действием (ФОС, барбитураты, алкоголь), развивается мускариноподобный синдром (миоз, резкая потливость, бронхорея, гипотермия), который свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
При отравлениях веществами холинолитического действия (алкалоиды белладонны, астматол, аэрон) характерно развитие атропиноподобного синдрома (мидриаз, гиперемия и сухость кожных покровов, сухость слизистых оболочек, гипертермия и психомоторное возбуждение). При этом обычно отмечаются нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Опасность при тяжелых отравлениях представляют нарушения нервно-мышечной проводимости, протекающей в виде парезов или параличей (ФОС, хлорид калия, курареподобные препараты). Раннее проявление данных осложнений — миофибрилляция, которая сопровождается выраженной миастенией.
Известно, что отравления метиловым спиртом сопровождаются острыми нарушениями зрения вплоть до слепоты, отравлениях ФОС — появлением неясного зрения, отравлении атропином, пахикарпином, никотином – мидриазом, отравления салицилатами, сантонином – «цветным зрением», отравления хинином и антибиотиками аминогликозидного ряда — нарушениями слуха.
Интоксикационные психозы
При тяжелых формах острых отравлений часто наблюдаются острые интоксикационные психозы, которые носят временный характер (несколько часов или суток) и характеризуются разнообразной психопатологической симптоматикой.
Почти у всех больных с тяжелыми психоневрологическими расстройствами в период реконвалесценции наблюдается астеническое состояние с явлениями раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости. Длительность астении обусловлена видом и тяжестью интоксикации, а также присоединением различных осложнений — пневмонии, нефропатии, дисбактериоза.
Диагностика
Методы диагностики острых отравлений направлены на установление токсикологического анамнеза и состоят из трех этапов:
-
Клиническая диагностика
Основной акцент делается на анамнестические данные и особенности клинической картины заболевания. Для клинической диагностики степени тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств используется шкала комы Глазго, которая относится ко всем нарушениям сознания любой этиологии.
С помощью шкалы комы Глазго определяют глубину расстройств сознания, используют три простые реакции — глазную, речевую (вербальную) и двигательную. Проверку каждого типа проводят самостоятельно.
Суммой трех реакций определяется глубина расстройств сознания (уровень комы по шкале Глазго), которая варьирует от 3 (глубокая кома) до 15 (больной в сознании). Оценка степени тяжести нейротоксичности зависит от используемой шкалы и опыта врача.
-
Инструментальная диагностика
Ее объем определяется конкретными задачами, стоящими перед лечащим врачом, и реальными возможностями лечебного учреждения.
ЭКГ и концентрация биомаркеров в крови позволяет получить информацию о состоянии миокарда, ЭЭГ — о работе головного мозга, мониторирование ЦВД (центральное венозное давление) и почасовой диурез — о гемодинамике малого круга кровообращения.
-
Лабораторная диагностика острых отравлений
Токсикологический анализ позволяет получить информацию о концентрации токсиканта в биологических средах. Для оценки степени тяжести патологии используют диагностически значимые уровни лекарственных токсикантов в крови (мкг/мл) — терапевтический и токсический (пороговый, критический, фатальный).
Клинико-биохимические исследования позволяют оценить токсическое поражение всех органов и систем организма. Патоморфологическое заключение отравлений проводится судебно-медицинским экспертом на основании исследования трупного материала с целью идентификации токсического вещества.
Лечение
Объем лечения острых отравлений определяется строго индивидуально, в зависимости от тяжести состояния, структуры психопатологических нарушений, переносимости лекарств, наличия сопутствующей и преморбидной патологии.
При этом патогенетическая терапия направлена на коррекцию нарушений процессов метаболизма, стимуляцию естественных процессов детоксикации (рвотные, слабительные, диуретические средства, промывание желудка и гипервентиляция легких). По показаниям используют антидотную терапию.
Для удаления яда из организма, купирования гипоксии и отека головного мозга проводят дезинтоксикационные – диализные и фильтрационные экстра- и интракорпоральные методы. Активную детоксикационную терапию проводят под лабораторным контролем изменения уровня токсиканта в биосредах организма, а также изменений клинико-биохимических показателей.
Психоорганический синдром купируется оксибаротерапией в сочетании с ноотропными средствами. При гиперкинетическом синдроме и астенической спутанности сознания отменяют все препараты, обладающие седативным эффектом, и назначают общестимулирующую терапию, как и при астеническом симптомокомплексе.
Из специфических детоксикационных методов применяются: стимуляция биотрансформации лекарств, регуляция ферментативной функции гепатоцитов (фармакологическая индукция, ингибиция), лечебная гипер- или гипотермическая терапия, электрохимическая гемотерапия гипохлоритом натрия, иммунологическая и фармакологическая коррекция, антитоксическая иммунотерапия, физиогемотерапия (ультрафиолетовая, магнитная, лазерная).
Симптоматическое лечение нейротоксичности включает в себя ноотропные и сосудистые препараты; средства, улучшающие тканевой обмен, и блокаторы кальциевых каналов.
Особенности острых отравлений биологическими ядами с преимущественным поражением нервной системы (грибы, растения, змеи)
Грибы нейротоксического действия: психомиметики (мухоморы красный, пантерный), психоделики (псилоцибы) и строфарии. Грибы данной группы действуют на нейросенсорные отделы коры головного мозга и способны повышать двигательную активность человека, оказывая наркотическое действие и вызывая галлюцинации.
Лечение больных при отравлениях грибами состоит из трех основных направлений: выведения из организма грибного токсина, специфической терапии, профилактики и лечения острых осложнений (гастроэнтерит, сердечно-сосудистая недостаточность, печеночно-почечная недостаточность и токсическая энцефалопатия).
Змеи: яд нейротоксического действия (аспиды, морские змеи, мамбы). Смертельная доза яда составляет 15 мг (сухой вес).
Диагностика больных с укусами ядовитых змей включает в себя общий клинический и биохимический анализ крови и мочи, анализ на наличие свободного гемоглобина, коагулограмму, группу крови.
Лечение состоит из следующих этапов: противошоковая терапия, выведение яда (форсированный диурез и гемодилюция), витамины, гепарин, глюкокортикоиды, антибиотики, десенсибилизирующая терапия, противозмеиная/противостолбнячная сыворотки, иммобилизация (возвышенное положение) конечности и контроль раны/объема пораженной конечности.
Ядовитые растения с преимущественным поражением нервной системы: аконит, белена, белладонна, болиголов пятнистый, вех ядовитый, дурман, конопля индийская, мак снотворный, табак, чина посевная, чистотел и чилибуха.
Особенности лечения при отравлениях ядовитыми растениями: при пероральных отравлениях — промывание желудка через зонд, введение в зонд до 100 г водной взвеси активированного угля, форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ), антидотная терапия, симптоматическая терапия, при попадании на кожу как можно быстрее промыть пораженную кожу водой с мылом с помощью мягкой губки, при попадании в глаза немедленно промыть глаза проточной водой в течение 15-20 минут.
Таким образом, данные клинических, токсикологических и биохимических исследований позволяют оценить эффективность проводимого лечения, прогнозировать изменения неврологического состояния и наметить пути профилактики психотических нарушений при острых отравлениях.
И.Н. Федотова, Т.А. Васина, А.А. Белопольский, В.И. Кузнецов, Т.И. Мансур
2013 г.