В последние годы отмечается увеличение частоты случаев аллергических заболеваний. Наиболее тяжелым проявлением системных аллергических реакций является анафилактический шок. По данным эпидемиологических исследований в России установлено, что распространенность анафилактического шока (АШ) составляет 1 на 70 000 населения в год.
Эта патология встречается с равной частотой у людей любого пола и возраста. Несмотря на то, что летальность при анафилактическом шоке в среднем не превышает 1%, в случаях задержки с оказанием скорой медицинской помощи она существенно увеличивается, поэтому данная тема не теряет актуальности.
В настоящее время врачи скорой медицинской помощи при диагностике и лечении анафилактического шока руководствуются клиническими рекомендациями (протоколом) «Анафилактический шок», утвержденными на заседании правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г., и стандартами МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1079н.
Результаты клинических исследований вносят в лечение анафилаксии свои коррективы, которые могут быть использованы на догоспитальном этапе.
Определение, эпидемиология и патогенез анафилактического шока
Анафилактический шок, по определению Комитета по номенклатуре Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии — это тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная гиперчувствительная реакция.
Анафилаксия обычно вызвана выбросом воспалительных медиаторов из тучных клеток и/или базофилов, спровоцированным взаимодействием аллергена со связанным с клетками иммуноглобулином Е (IgE). В результате выброса воспалительных медиаторов, в том числе гистамина, развиваются вазодилатация, отек и повышение капиллярной проницаемости. При воздействии аллергена в случае анафилаксии реакция обычно развивается по немедленному типу.
Частой причиной анафилаксии являются пищевые продукты (у детей) или лекарства (у взрослых), среди которых некоторые продукты (орехи) и препараты (антибиотики, НПВС и аспирин) вызывают реакции чаще.
В целом, прогноз при анафилаксии благоприятный, по данным различных статистических исследований летальность не превышает 1%. Летальные исходы в основном встречаются при молниеносной форме АШ, когда продромальный период очень короткий или отсутствует. Напротив, смерть при АШ никогда не наступает позже 6 часов от контакта с аллергеном.
Диагностика анафилактического шока
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют несколько вариантов течения анафилактического шока (типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный), что может приводить к диагностическим ошибкам.
Анафилактический шок — это симптомокомплекс, который часто можно спутать с иными заболеваниями. Например, имеются одинаковые признаки и симптомы асфиксической формы АШ и тяжелого приступа бронхиальной астмы. У некоторых пациентов при доброкачественном течении АШ анафилаксия не вызывает тяжелых системных нарушений, поэтому важнейшим фактором для постановки диагноза будет подробный сбор анамнеза!
Во всех случаях подозрения анафилаксию состояние пациента следует оценивать по схеме ABCDE, где A — нарушения проходимости дыхательных путей (фарингеальный/ларингеальный отек, стридор и т.д.); B — нарушения вентиляции (одышка, апноэ); С — нарушения кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, ишемия миокарда с появлением изменений на ЭКГ даже у лиц с нормальными коронарными артериями); D — изменения кожи и/или слизистых оболочек.
Часто они бывают первым признаком анафилаксии и присутствуют более чем в 80% случаев. Может быть вовлечена только кожа, или слизистые оболочки, или и то и другое. Вид высыпаний и их локализация разнообразные. Возможны эритема, крапивница и вазомоторный отек (веки, губы, иногда рот и глотка); Е — нарушения функции ЖКТ (тошнота, рвота, диарея и т.д.).
В условиях стационара для диагностики АШ дополнительно определяют триптазу тучных клеток — специфический тест, подтверждающий диагноз анафилаксии. Концентрация триптазы может быть низкой в первые 30 минут после развития симптоматики и достигает максимальных значений через 12 часа. Временем развития анафилаксии считается время, когда были замечены ее первые симптомы.
По возможности, берут три пробы: первую пробу берут, как только это станет выполнимо после начала проведения неотложных мероприятий, вторую — через 12 часа после появления симптомов, третью — через 24 часа или в период восстановления.
Лечение анафилактического шока
Принципы лечения АШ одинаковы для всех возрастных групп. Всем пациентам необходимо проводить пульсоксиметрию, мониторировать ЭКГ и неинвазивно контролировать артериальное давление.
При низком артериальном давлении больные должны находиться в горизонтальном положении, при выраженном снижении артериального давления — в положении лежа с приподнятыми ногами. При нарушении дыхания необходимо выбрать положение максимально облегчающее дыхание (сидя, полулежа).
По возможности следует устранить действие аллергена — прекратить введение любого лекарственного препарата, который мог вызвать АШ, удалить остатки жала после укуса.
Обеспечить оксигенотерапию с высоким потоком (более 10 л/мин) или высокой концентрацией кислорода при ИВЛ.
При прекращении кровообращения и/или апноэ (в результате отека и обструкции дыхательных путей) может потребоваться продолжительная СЛР и/или ИВЛ, для чего потребуется квалифицированная помощь с целью выполнения интубации трахеи или крикотиреоидотомии.
Из лекарственных средств, применяемых при АШ, препаратом первой линии является эпинефрин (адреналин). Как альфа-адреномиметик, адреналин устраняет вазодилатацию и отек, как бета-адреномиметик — способствует расширению бронхов, увеличивает сократительную способность миокарда, подавляет выброс гистамина и лейкотриенов, активируя Р2адренорецепторы на тучных клетках. В связи с этим целесообразно как можно более раннее введение адреналина при развитии анафилаксии.
Лучший путь введения адреналина — внутримышечный, так как он наиболее доступен и безопасен. Лучшее место для внутримышечной инъекции — переднебоковая поверхность средней трети бедра. Игла для инъекции должна быть достаточно длинной, чтобы гарантировать введение адреналина в мышцу. Введение адреналина подкожно в мышцы полости рта не рекомендовано.
Взрослым пациентам и детям более 30 кг вводят по 300 мкг внутримышечно (0,3 мл 0,1% раствора), детям от 15 до 30 кг — 150 мкг внутримышечно (0,15 мл).
Согласно клиническим рекомендациям по скорой медицинской помощи повторное введение адреналина должно быть выполнено через 20 минут независимо от вида бригады СМП. Международное руководство по СЛР при анафилаксии последние 15 лет рекомендуют в случае оказания помощи специализированными бригадами СМП повторять ведение адреналина при сохранении симптомов анафилаксии через 5 минут. Сотрудник неспециализированной бригады вправе выполнить повторное внутримышечное введение адреналина через 5-10 минут, ориентируясь на состояние пациента. Такие интервалы введения более целесообразны, исходя из знания времени абсорбции препарата и его метаболизма.
Повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора.
Адреналин внутривенно следует применять тем, у кого есть опыт использования и титрования вазопрессоров в повседневной клинической практике (анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой медицинской помощи). У пациентов со спонтанным кровообращением внутривенное введение адреналина может вызвать жизнеугрожающую артериальную гипертензию, тахикардию, аритмии и ишемию миокарда. Пациентам, нуждающимся в повторном введении адреналина внутримышечно, может быть полезно введение препарата внутривенно.
У взрослых для внутривенного введения 0,3 мл адреналина разводят на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида, титруют болюсами по 50 мкг (0,05 мл 0,1% раствор адреналина, что соответствует 1,5 мл в разведении), ориентируясь на реакцию (ЭКГ, пульсоксиметрия, АД). Повторные введения адреналина внутривенно выполняют только методом инфузии.
У детей с анафилаксией/АШ внутримышечный путь введения адреналина предпочтителен. Внутривенно адреналин можно вводить только в условиях стационара (отделения интенсивной терапии), дозы титруют по эффекту. Ребенок может ответить на такую маленькую дозу, как 0,5-1 мкг/кг. Это требует осторожного разведения и тщательного дозирования. Обязательным условием применения адреналина у детей должен быть налаженный мониторинг АД. ЭКГ и пульсоксиметрии.
На догоспитальном этапе можно использовать внутрикостный доступ введения растворов и лекарственных средств. Обеспечение внутрикостного доступа не должна задерживать внутримышечное введение адреналина.
В настоящее время в зарубежных публикациях широко освещается вопрос возможности применения аутоинъекторов с адреналином у пациентов с повышенным риском идиопатической анафилаксии или риском реакции, например, запускаемой ядовитыми укусами или пищевыми продуктами. Недостаток в том, что простой в использовании аутоинъектор с адреналином стоит непомерно дорого, цена увеличивалась в десятки раз за последние десять лет. Однако отмечается, что многие государства расширили подготовку сотрудников неотложной помощи в использовании инъекционных шприцов с адреналином (эпинефрином). Большинство государств ориентируются на аутоинъектор при оказании неотложной и скорой помощи в амбулаторной практике.
Есть экспериментальные исследования и клинические наблюдения, описывающие применение других вазопрессоров и инотропов (норадреналин, вазопрессин, глюкагон и др.) в случаях, когда первичное применение адреналина и инфузионная терапия оказались неэффективны. Применять эти препараты следует в условиях ОРИТ. Например, глюкагон может быть полезен при лечении анафилаксии у пациентов, принимающих бета-блокаторы.
При наличии внутривенного доступа немедленно начинают введение растворов. Гиповолемия при анафилаксии обусловлена вазодилатацией и массивным выходом жидкости из сосудистого русла. Нет данных в поддержку коллоидов или кристаллоидов в этих ситуациях. Обычно требуются большие объемы жидкости. Начальный объем — 20 мл/кг детям и 500-1000 мл кристаллоидов взрослым быстро внутривенно, наблюдают за реакцией, при необходимости вводят еще (общий объем — до 2000 мл), добавляя коллоиды. Необходимо исключить возможность применения коллоидов в случае развития анафилаксии в момент их введения.
Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) являются средствами второй линии, которые следует применять после стабилизации артериального давления. Данных об эффективности их применения недостаточно, но основания для их назначения логичны (действие основного медиатора анафилаксии — гистамина). Недостаточно данных, подтверждающих правильность рутинного назначения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов на раннем этапе лечения анафилаксии, как и подтверждений полезности назначения глюкокортикоидов в эти сроки лечения АШ.
Кортикостероиды могут быть полезны в предотвращении или укорочении течения затяжных реакций, хотя доказательств эффективности их применения недостаточно. Однозначно можно говорить о целесообразности назначения кортикостероидов как детям, так и взрослым при асфиксической форме АШ. В этой же ситуации следует назначить также бронходилатирующую терапию сальбутамолом, ипратроприумом, аминофиллином. Нет данных, на основании которых можно было бы рекомендовать оптимальные дозы глюкокортикостероидов при анафилаксии. КР для врачей СМП рекомендуют преднизолон: взрослым — в дозе 90-150 мг, детям — 5 мг/кг внутривенно струйно.
После купирования симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.
Заключение
Таким образом, несмотря на то, что алгоритм ведения пациентов с АШ последние десятилетия остается неизменным, необходимо обратить внимание на тактику применения некоторых лекарственных препаратов. Анализ данных показывает безопасность внутримышечного введения адреналина, и только при необходимости с крайней осторожностью при анафилаксии надо применять внутривенный путь введения, так как в этом случае значительно выше риск передозировки и побочных явлений. Подтверждается эффективность как можно более раннего внутривенного введения растворов.
По-прежнему, нет доказательной базы эффективности других лекарственных препаратов (кортикостероидов, антигистаминных препаратов), применяемых при анафилактическом шоке.
Т. П. Булач, В. Е. Марусанов, В. А. Семкичев
2017 г.