В работе представлены клинические рекомендации по проведению анестезии при операции кесарева сечения, утвержденные Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии 15 ноября 2013 г. и 10 июня 2014 г.
Основные положения
- Необходимо знать и учитывать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов, используемых в периоперационном периоде.
- Обязательно оформить в истории болезни согласие/отказ пациентки (или ее родственников / представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии.
- Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки, анестезиологического перинатального риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов.
- При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, регионарная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для изменения плана анестезии, оказания неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.
- Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложением № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н и Приложением № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н.
- Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 15° для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии.
- В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO2). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер).
- При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода.
- Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная).
- Категорически запрещено использовать не разрешенные в акушерстве препараты – как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по классификации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.
- Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии со стороны пациентки должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки.
- При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метод (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.
- В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.
- Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить.
К группе немедленных осложнений относятся:
- артериальная гипотония;
- брадикардия, асистолия;
- тошнота и рвота;
- гипотермия и озноб;
- высокий и тотальный спинальный блок;
- кожный зуд (при использовании опиатов);
- внутривенное введение местного анестетика;
- токсический эффект местных анестетиков.
В группу отсроченных осложнений включают:
- постпункционную головную боль;
- постпункционные боли в спине;
- задержку мочи;
- неврологические осложнения:
- a) транзиторный неврологический синдром,
- b) синдром конского хвоста,
- c) неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения;
- инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.
Общая анестезия при операции кесарева сечения
Показания
- Отказ пациентки от регионарной анестезии.
- Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок).
- Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
- Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы, гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 70*10х9).
- Системные инфекции.
- Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом).
- Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с кардиохирургом).
Общая анестезия (ОА). Ключевые этапы
Подготовка
- Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее чем за 6 ч, жидкой – 2 ч. В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2-гистаминового блокатора за 30 мин до операции
- Эластическая компрессия нижних конечностей
- Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи
- Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску
Положение на столе
- Сагиттальная плоскость: наклон влево на 15°.
- Фронтальная плоскость – горизонтально
Аортокавальная компрессия
Венозный доступ
- Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера
Мониторинг
- Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия
Антибиотикопрофилактика
- За 30 мин до разреза кожи
Аллергические реакции
Премедикация
- По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3–0,5 мг), антигистаминный препарат
Вводный наркоз
- Тиопентал натрия 4–5 мг/кг
- Кетамин 1,0–1,5 мг/кг
Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого
Миоплегия
- Сукцинилхолин 1,5–2 мг/кг
- Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги
- Вентиляция маской должна быть минимальной или отсутствовать
Мышечные фибрилляции, нагнетание воздуха в желудок, рвота, регургитация, аспирация
Интубация трахеи
- Оротрахеальная трубка № 7–8
- Контроль положения трубки в трахее
- При неудаче: ларингеальная маска (другие надгортанные устройства), крикотиреотомия, чрескожная пункция трахеи
Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия, трудная интубация трахеи, неудачная интубация трахеи
Поддержание анестезии до извлечения плода
- За счет препаратов для вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин – добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3–1/2 дозы)
- Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана до 1,0–1,5 об.%
- При отсутствии других ингаляционных анестетиков допустима ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)
Медикаментозная депрессия плода
Поддержание анестезии после извлечения плода
- Фентанил 100–200 мкг, кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол.
- Миоплегия: недеполяризующие миорелаксанты рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги
- Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана, севофлюрана до 0,5–1,5 об%
- При отсутствии других ингаляционных анестетиков допустима ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)
Гипотония матки, кровотечение
Прочие препараты
- Окситоцин 5 ЕД капельно
Периоперационная инфузия
- Кристаллоиды 1000–1500 мл
Экстубация
- После окончания операции
Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания, рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого
Послеоперационный период
- Ранняя мобилизация (первые часы) и начало энтерального питания
- Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам
- Окситоцин
- При факторах риска – продолжить антибактериальную терапию
- При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 8–12 ч после операции при надежном гемостазе
- Эластическая компрессия нижних конечностей
Регионарная анестезия в акушерстве
Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
- Анестезия при операции кесарева сечения.
- Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарева сечения.
Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения
- Более простая в техническом исполнении.
- Более быстрое начало эффекта – латентный период укладывается во время, необходимое для укладки пациентки и обработки операционного поля.
- Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).
- Менее болезненная при исполнении.
- Требуется более низкая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и практически исключает токсический эффект местных анестетиков.
- Более полный сенсорный и моторный блок.
Эпидуральная анестезия, как правило, является методом выбора для обезболивания родов, при показаниях к операции кесарева сечения в родах, которые обезболены методом эпидуральной анестезии. В этом случае анестезия проводится тем же местным анестетиком (только в большей дозе и концентрации), а препарат лучше вводить еще в родовой с учетом его латентного периода.
Также эпидуральная анестезия является методом выбора при клинических ситуациях, когда нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД. Эпидуральная анестезия является методом выбора при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- Нежелание пациента.
- Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.
- Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее 70*10х9, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100*10х9 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл — 27-29G).
- Гнойное поражение места пункции.
- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы, встречается крайне редко).
- У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана). В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом.
- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально после консультации невролога и/или нейрохирурга).
- Татуировка в месте пункции.
Спинальная анестезия (СА). Ключевые этапы
Курсивом обозначены возможные осложнения на этапе
Подготовка
- Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее чем за 6 ч, жидкой — 2 ч. Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи Компрессия нижних конечностей
Положение на столе
- При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной
Аортокавальная компрессия
Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении
Венозный доступ
- Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера
Мониторинг
- Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)
Антибиотикопрофилактика
- За 30 мин до разреза кожи
Аллергические реакции
Премедикация
- По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
Периоперационная инфузия
- Кристаллоиды: 1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов
Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
Техника выполнения спинальной анестезии
- После асептической обработки между остистыми отростками поясничного отдела не выше уровня L1 вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла № 25–29G карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы
Неудачная пункция субарахноидального пространства. Повреждение нервов
Спинальная анестезия
- К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и медленно вводится в субарахноидальное пространство. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 15°. Фронтальная плоскость — горизонтально. Голова поднята на 15-20°
Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота
Периоперационный период
- Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, после извлечения плода: бензодиазепинами, пропофолом. При АД ниже 80 мм рт. ст. — дозатором вводится вазопрессор (мезатон, эфедрин), а при клинике недостаточной перфузии — и при более высоких значениях АД
Высокий спинальный блок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение
Прочие препараты
Окситоцин 5 ЕД капельно
Озноб
Окончание операции
- После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ
Тошнота, рвота
Послеоперационный период
- Через 6-12 ч после операции активация и начало энтерального питания
- Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам
- Окситоцин
- При факторах риска – продолжить антибактериальную терапию
- При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО — тромбопрофилактика (НМГ) через 8-12 ч после операции при надежном гемостазе. Эластическая компрессия нижних конечностей
Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы
Подготовка
- Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее чем за 6 ч, жидкой — 2 ч. Компрессия нижних конечностей
- Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи
Положение на столе
- При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной
Аортокавальная компрессия
Венозный доступ
- Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера
Мониторинг
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)
Антибиотикопрофилактика
- За 30 мин до разреза кожи
Аллергические реакции
Премедикация
- По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
Периоперационная инфузия
- Кристаллоиды: 1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов
Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
Техника выполнения эпидуральной анестезии
- После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2–L3 вводится игла Туохи № 16–18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой
Неудачная пункция эпидурального пространства
Прокол твердой мозговой оболочки
Повреждение нервов
Эпидуральная анестезия
- Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза».
- Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 15°. Фронтальная плоскость – горизонтально. Голова поднята на 15–20°.
- При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика
Мозаичная анестезия
Артериальная гипотония
Тошнота, рвота
Периоперационный период
- До полного развития клиники ЭА латентный период может составлять 15–20 мин
- Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50–100 мг после извлечения плода: бензодиазепинами, пропофолом
- При АД ниже 80 мм рт. ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, эфедрин), а при клинике недостаточной перфузии – и при более высоких значениях АД
Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости.
Тошнота, рвота
Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение
Токсический эффект местных анестетиков
Прочие препараты
- Окситоцин 5 ЕД капельно
Озноб
Окончание операции
- После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания
Тошнота, рвота
Послеоперационный период
- Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом эпидуральной анальгезии не должно задерживать мобилизацию пациентки.
- При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10–12 ч после последней инъекции НМГ
- Эластическая компрессия нижних конечностей
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Ключевые этапы
Подготовка
- Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее чем за 6 ч, жидкой — 2 ч. Компрессия нижних конечностей
- Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи
Положение на столе
- При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной
Аортокавальная компрессия
Венозный доступ
- Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера
Мониторинг
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)
Антибиотикопрофилактика
- За 30 мин до разреза кожи
Аллергические реакции
Премедикация
- По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
Периоперационная инфузия
- Кристаллоиды: 1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов
Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
Техника выполнения КСЭА
- После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2–L3 вводится игла Туохи № 16–18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой
Неудачная пункция эпидурального пространства.
Прокол твердой мозговой оболочки
Повреждение нервов
КСЭА
- Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для СА до попадания в субарахноидальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Через спинальную иглу вводится местный анестетик.
- Игла удаляется и через иглу Туохи продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае «тест-доза» неинформативна.
- Клиника СА развивается сразу.
- Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость – наклон влево на 15°. Фронтальная плоскость – горизонтально. Голова поднята на 15–20°
Мозаичная анестезия
Артериальная гипотония
Тошнота, рвота
Периоперационный период
- До полного развития клиники анестезии латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта СА.
- Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50–100 мг, после извлечения плода: бензодиазепинами, пропофолом
- При АД ниже 80 мм рт. ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, эфедрин), а при клинике недостаточной перфузии – и при более высоких значениях АД
Высокий спинальный блок.
Токсический эффект местных анестетиков.
Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота
Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение
Прочие препараты
- Окситоцин 5 ЕД капельно
Окончание операции
- После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания
Тошнота, рвота
Послеоперационный период
- Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом ЭА не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10–12 ч после последней инъекции НМГ.
- Компрессия нижних конечностей
Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола).
Коллектив авторов
2015 г.