Пациенты с большой травмой часто поступают ночью, плохо подготовлены, могут потребовать длительного вмешательства с участием хирургов различных специальностей. Повреждения, влияющие на кардиореспираторную функцию, могут быть не распознаны или проявиться во время операции.
Общие положения
- Большая травма часто требует нескольких операций. Оптимальная их последовательность должна быть результатом обсуждения всех участвующих специалистов. Очевидный приоритет имеют жизнеспасающие операции, но может быть необходимо/возможно выполнять несколько операций одновременно.
- Всегда, когда это возможно, пациента перед операцией следует полностью осмотреть, а также ознакомиться с историей болезни и рентгенограммами. Просмотреть снимки грудной клетки, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза. В суматохе реанимационного зала легко пропустить даже довольно серьезные повреждения.
- Если ситуация не позволяет анестезиологу осмотреть пациента до подачи его в операционную, жизненно важна подробная передача детальной информации о нем травматологической бригадой — механизм травмы, имеющиеся повреждения, уже выполненные исследования, реанимационные и лечебные мероприятия, анамнез заболеваний и принимаемых лекарств. Необходимо проверить результаты анализов крови и ее совместимости.
- В операционной каждому пациенту до начала операции выполняют минимальное быстрое обследование, построенное по аналогии с алгоритмом первичной сердечно-легочной реанимации (дыхательные пути, дыхание, кровообращение и неврологический дефицит). Однако жизнеспасающие операции ради этого обследования задерживать нельзя.
- Необходим высокий уровень настороженности в отношении возможных повреждений, которые во время первичного обследования были неочевидными, но могут вызвать кардиореспираторные проблемы — пневмоторакс, повреждение спинного мозга, тампонаду сердца, жировую эмболию и скрытые кровотечения.
- Гипотермия может быть причиной ряда осложнений, и ее следует настойчиво предупреждать/лечить.
Ведение анестезии
Командная работа
Очень важно использовать весь имеющийся персонал максимально эффективно. Все присутствующие в операционной, включая членов анестезиологической бригады, должны четко знать зону своей ответственности. Адекватная организующая помощь жизненно важна.
Сосудистый доступ
- В процессе транспортировки пациента в операционную реанимационные мероприятия не прекращают. Нельзя задерживать жизнеспасающую операцию ради попыток полностью скомпенсировать гиповолемию, вызванную хирургическим кровотечением.
- Обогреваемый венозный доступ — у взрослых желательна канюля диаметром 14-16 G или катетер 7Fr. У пациента с подозрением на травму подключичной области пунктируют вену на нижних конечностях. Если венозный доступ затруднен, рассматривают возможность веносекции на бедре, пункции наружной яремной вены или внутрикостный доступ у детей.
- Одну из в/в линий подключают к высокопроизводительной обогревающей системе, желательно с системой автоматического запрессовывания. Если кровотечение не массивное, одну из линий оставляют для потерь возмещения жидкости; это обеспечит адекватное согревание инфузионных сред. В этот период ответственность за работу со всеми вводимыми жидкостями должна быть возложена на кого-то одного персонально.
- При необходимости устанавливают и артериальный доступ. Обычно немедленной надобности в этом нет — не стоит задерживать начало операции. Конечности оставляют доступными для канюляции уже во время операции. Если есть повреждение подключичных сосудов, верхние конечности не используют.
- Острой необходимости в центральном венозном доступе обычно нет, и он может быть затруднен из-за травм сосудов или гиповолемии. Лучше всего установить его после завершения жидкостного замещения. Бедренная вена может быть наиболее практичным (и наиболее быстрым) выбором, если есть необходимость в инфузии вазопрессоров/инортропов.
Дыхательные пути
- Эндотрахеальная интубация обычна. С учетом повышенной трудности интубации травмированных пациентов, все необходимое оборудование должно быть приготовлено до начала индукции анестезии.
- Всегда помнить о полном желудке. В процессе операции устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии желудка. При наличии сопутствующей травмы носа/ лица или переломов основания черепа, зонд устанавливают через рот.
Вентиляция
Установки респиратора должны быть настроены исходя из «нормальных» параметров, с учетом проблем, обычных у травмированных пациентов. У пациентов с имеющимся или возможным повышением ВЧД следует поддерживать РаСО2 в диапазоне 4,5-5 кРа во избежание роста ВЧД.
Пациентам с травмой грудной клетки могут потребоваться специальные параметры вентиляции, такие как с контролем подавлению, реверсией соотношения вдох/выдох или допустимой гиперкарбией. В этих условиях, особенно если необходима длительная операция, может потребоваться применение более совершенного респиратора из ОРИТ.
Температура
- До начала операции должны быть установлены пищеводный/ректальный температурные датчики и периферический нейростимулятор.
- Необходимо пытаться поддерживать температуру тела.
Кровопотеря
Кровопотеря зависит от типа выполняемой операции и при повреждениях грудной клетки, печени, селезенки и таза может быть массивной. Совмещенной крови может не оказаться — при необходимости применяют одногруппную. Следует подумать о применении системы для сбора аутокрови.
Общая и региональная анестезия
- Региональная анестезия может рассматриваться как вспомогательная, хотя предоперационная ургентность, гемодинамическая нестабильность, коагулопатия и возможность компартментного синдрома часто делают ее практически неприменимой.
- Выбор препарата для индукции зависит от ситуации. У пациентов с шоком и без травмы головы, кетамин в/в обеспечивает наилучшую гемодинамическую стабильность. Индукцию выполняют 1-1,5 мг/кг медленно и затем добавляют дробно по 25 мг, по необходимости для поддержания.
Проблемы
- Необъяснимая гипотензия и тахикардия: следует подумать о гиповолемии, пневмотораксе, перикардиальной тампонаде, жировой/воздушной эмболии.
- Необъяснимая гипоксия часто ассоциируется с повышенным давлением в дыхательных путях: следует подумать о жировой эмболии или напряженном пневмотораксе.
- Необъяснимая гипертензия: следует подумать о боли, повышенном ВЧД (ищут сопутствующие неврологические симптомы, организуют КТ головного мозга), или (редко) травматический разрыв грудного отдела аорты. Необходимо сравнить АД на левой и на правой руке, а также на верхних и нижних конечностях. У пациентов с тупой травмой грудной клетки нужны либо ее КТ, либо транспищеводное эхо, особенно у пациентов с переломами ребер/грудины.
Смена анестезиологических бригад
Случаи большой травмы часто требуют длительных операций, с привлечением специалистов различных профилей, и вполне вероятно, что анестезиолог(и) будет вынужден передать пациента другому анестезиологу(гам).
Эта передача пациента должна быть детальной и содержать следующую информацию:
- Характер повреждений, включая состояние шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
- Любые существующие или ожидаемые проблемы дыхательных путей, включая планируемые действия (экстубация?) в конце операции.
- Состояние кровообращения, объем совмещенных продуктов крови, имеющихся и заказанных.
- Неврологический статус перед операцией.
- Применение региональных блокад, с точки зрения опасности развития компартментного синдрома.
- Исследования, планируемые после окончания операции.
- Планы ведения пациента, например, ОРИТ, перевод, экстубация в палате пробуждения.
- Обсуждение с родственниками пациента.
Анестезиолог должен задокументировать и подписать все детали им сделанного и состояние передаваемого. Для травмированных пациентов рекомендуется в истории болезни составлять список проблем, с соответствующей колонкой, в которой указаны решения/принятые действия по каждой проблеме. Это снизит вероятность «минимальных» пропусков в процессе дальнейшего лечения.