Феохромоцитома

Феохромоцитомы — опухоли хромаффинных клеток, секретирующих норадреналин, адреналин или допамин, — в убывающей степени. Некоторые опухоли секретируют более одного катехоламина.

90% опухолей — адреналовые, 10% — билатеральные, но располагаться опухоли могут в любом месте симпатической цепочки — от основания черепа до таза.
Большинство опухолей — доброкачественны, но бывают и злокачественные.
Случаются во всех возрастных группах, несколько реже у детей.

Может быть в ассоциации с множественным эндокринным новообразованием (МЭН)2А, при котором развиваются одновременно медуллярная карцинома щитовидной железы и аденома паращитовидной железы, или МЭН2В, при котором медуллярная карцинома щитовидной железы сочетается с марфано-подобными чертами. Оба состояния имеют анормальности онкогена и 10 хромосомы.
Также обнаруживается у пациентов с нейрофиброматозом и синдромом Ван Хиппеля- Ландау.

Проявления

Гипертензия может быть постоянной, преходящей или незначительной.
Сочетание сердцебиений, потливости и головной боли с гипертензией имеют большое прогностическое значение.
Также характерными признаками являются тревожность, тошнота и рвота, слабость и летаргические состояния.
К острым проявлениям относятся отек легких, инфаркт миокарда и динамические нарушения мозгового кровообращения.
Может манифестировать в периоперационном периоде, и, если диагноз не установлен и не начато соответствующее лечение, летальность высокая — до 50%.

Диагноз

Предположение основывается на клинических признаках.
При наличии клинических признаков исследуют наличие в моче катехоламинов или их метаболитов либо через 24 ч, либо (обычно) — на ночь.
После установления диагноза следующий этап — локализация.

Традиционно применявшаяся КТ с радио контрастированием нередко провоцировала феохромоцитомный криз, и в настоящее время ее избегают у не вполне стабилизированных пациентов. Можно использовать более современные контрастирующие вещества.

Мета-йодобензилгуанидиновое сканирование (МИБГ) — «меченые» изотопы йодида накапливаются хромаффинной тканью.
МРТ.
В необычных ситуациях, если опухоль экстраадреналовая (вненадпочечниковая), сначала ищут в брюшной полости, затем поиск расширяют. При экстраабдоминальной локализации феохромоцитом особенно ценным методом становится МИБГ.

Исследования, касающиеся анестезии

Должно быть уделено достаточно внимания ССС, включая УЗИ сердца (пациенты с персистирующей гипертензией, имеющие какие-либо указания на ишемию или сердечную недостаточность в анамнезе).
Сахар крови — избыток катехоламинов приводит к гликогенолизу и резистентности к инсулину, и некоторые пациенты становятся истинными диабетиками.

Перед операцией

При отсутствии вынуждающих обстоятельств, пациента переводят в отделение, имеющее опыт ведения такой патологии. По мнению автора, ведение таких пациентов «от случая к случаю» неприемлемо; клиническое руководство и авторитетные мнения поддерживают эту точку зрения.

Обычно ведение заключается в симпатической блокаде сначала альфа-, а затем бета-блокаторами (феноксибензамин и атенолол). Преимуществом предоперационной блокада для пациента будет снятие симптомов и предотвращение влияния волнения на АД. Предоперационная блокада позволит безопасно провести анестезию при удалении опухоли, предупредив гипертензивную реакцию на индукцию при анестезии и ограничит колебания АД, наблюдаемые при выделении опухоли.

Следует избегать несдерживаемой бета-блокады, так как теоретически существует риск повышения вазоконстрикции и провоцирования кризиса. Хотя сообщения о подобных случаях были, многие пациенты окажутся уже получавшими бета-блокаторы по поводу гипертензии еще до манифестации заболевания без побочных эффектов. Некоторые пациенты сообщают о прекращении их приема из-за плохой переносимости и ухудшения самочувствия. У пациентов с астмой, назначение которым бета-блокаторов может быть нежелательным, обычно допустимо ограничиться только а-блокаторами.

Применяют празозин и дексозазин. Будучи конкурентными селективными а-блокаторами, они не подавляют пресинаптический обратный захват норадреналина и, таким образом, позволяют избежать тахикардии, наблюдаемой при неселективной а-блокаде. Тем не менее конкурентный блок может быть преодолен очень большим количеством секретируемого гормона (феноксибензамин является неконкурентным а-блокатором). В литературе можно встретить данные как за, так и против применения селективных блокаторов.

Блокаторы кальциевых каналов, в частности никардипин, применяются и, вероятно, работают, ингибируя опосредуемый норадреналином вход кальция в гладкие мышцы. Они не изменяют секрецию норадреналина опухолью. Литературные данные противоречивы, и контролируемость АД во время хирургического удаления опухоли не всегда достаточна.

Метурозин — ингибитор синтеза катехоламинов. Токсичен, применяется ограниченно. Есть сообщения о применении магния. Он блокирует выброс катехоламинов, блокирует рецепторы, оказывает прямое вазодилятирующее действие и, возможно, защищает миокард. Применение магния широкой поддержки не нашло.

Существует предположение, что современные сердечно-сосудистые препараты, наряду с инвазивным мониторингом и лучшим пониманием физиологии, в состоянии обеспечить безопасное удаление опухолей без предоперационной подготовки.

Пациенты с феохромоцитомой различны, как и их опухоли; пациенты с тяжелой гипертензией и тревожными симптомами могут иметь гладкое интраоперационное течение, в то время как у других, имеющих минимальную симптоматику, может развиться острый отек легких, сердечная недостаточность и смерть. Любые исследования пациентов с феохромоцитомами неизбежно набирают лишь малое их количество, не покрывающее весь спектр проблемы.

С развитием генетического тестирования все больше случаев диагностируют до появления симптоматики — поведение этих пациентов может быть другим. Пока не накоплен достаточный опыт, авторы рекомендуют с осторожностью относиться к отказу от методики безопасной, проверенной и надежной — применение а- и бета-блокаторов.

Оценка симпатической блокады

24-часовой амбулаторный мониторинг АД. Цель — добиться снижения АД ниже 140/ 90 мм рт. ст. за 24 ч, с частотой сердечных сокращений <100 уд./мин.
АД и частота сердечных сокращений в положении лежа и стоя. Должно быть заметное ортостатическое падение с компенсаторной тахикардией.
Длительность блокады определяется практической локализацией опухоли и назначенным временем операции. Некоторые авторы рекомендуют часы, другие — недели, обычно с хорошими результатами в малых группах.
Блокаду начинают как для снятия симптоматики, так и для подготовки к операции.

Во время операции

Лапароскопическая или открытая адреналэктомия выполняется через срединный, поперечный или боковой разрез (введение газа для лапароскопической резекции может повысить АД даже у нормального субъекта, тем более у пациента с феохромоцитомой).
Блокада должна продолжаться до вечера накануне операции.
Нужна премедикация (например, темазепам 20-30 мг).

Мониторинг включает прямое АД и ЦВД (трехпросветный катетер позволит также вводить лекарства). Пациентам с заболеваниями ССС или катехоламиновой кардиомиопатией, возможно, потребуется катетеризация легочной артерии.
Венозная канюля большого диаметра.

Для лапаротомии возможно применить эпидуральный катетер. Следует помнить, что симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной анестезией, проксимальнее точки действия катеколаминов и не будет препятствовать катехоламин-индуцированной вазоконстрикции.
Следует мониторировать и поддерживать температуру, в частности, в процессе лапароскопической резекции, которая может быть длительной.

Индукция: избегать препараты, провоцирующие выброс гистамина и, таким образом, катехоламинов (рекомендуются этомидат или пропофол, альфентанил и векурониум).
Гипотензия маловероятна, но может корригироватся разумным применением адреналина.

Поддержание анестезии: изофлюран с закисью азота или воздухом и кислородом. Эпидуральная анестезия с опиоидами и местными анестетиками, если это отвечает хирургическому решению, или фентанил/ альфентанил/ремифентанил вплоть до удаления опухоли, после которого можно перейти на морфин, что улучшит послеоперационную анальгезию.

Флюктуации АД имеют тенденцию к транзиторности, и применяемые медикаменты должны быть способны действовать соответствующим образом. Нитропруссид эффективен и предпочтителен фентоламину, никардипину или магнезии, так как обеспечивает быстрый контроль с непродолжительным эффектом. Необходимые дозы вряд ли окажутся токсичными.

Частоту сердечных сокращений следует поддерживать на уровне менее 100 уд./мин с помощью пропроналола.
После удаления опухоли на снижение АД уходит несколько минут. Профилактикой гипотензии после удаления опухоли будет адекватная преднагрузка. Поддерживать высокое ЦВД — 10-15 мм рт. ст. Может потребоваться несколько литров кристаллоидов.

Гипотензия после удаления опухоли может быть обусловлена низким сердечным выбросом или низким системным сосудистым сопротивлением. Первое лечат адреналином, второе — норадреналином,
Необходимость инотропной поддержки к моменту перевода пациента из операционной нетипична, если нет сопутствующих заболеваний.

После операции

Пациента следует наблюдать в ОРИТ в течение 12 ч.
Мониторировать уровень сахара крови. Катехоламины повышают уровень глюкозы в крови: при остром исчезновении катехоламинов этот уровень может резко понизиться и вызвать потерю сознания. Реакция на это может быть ограничена остаточным действием бета-блокаторов, и пациентам после операции необходима поддерживающая инфузия глюкозы в течение 12-24 ч.

При удалении обоих надпочечников заместительная стероидная терапия должна быть начата немедленно.
Даже после удаления одного надпочечника пациент в некоторых случаях может впасть в относительно гипоадреналовое состояние, требующее поддержки. При подозрении на это (неожиданно низкое АД) небольшая доза (50 мг) гидрокортизона не нанесет вреда, но приблизит ожидаемую стабилизацию кортизола.

Особенности

Беременность. Есть немало сообщений о сочетании впервые выявленной феохромоцитомы с беременностью. Общая летальность достигает 17%.
Феноксибензамин и пропранолол безопасны.
Если феохромоцитома диагностирована до начала второго триместра, ее следует резецировать на этой стадии.
Обычные роды сопровождаются высокой летальностью; следует подумать о кесаревом сечении с одновременным удалением опухоли или без него.

Ведение внезапно выявленной феохромоцитомы

Диагноз должен быть заподозрен у любого пациента с необъяснимым отеком легких, гипертензией, неожиданной тяжелой гипотензией, хотя эта диагностика непроста Легкодоступных способов подтвердить диагноз в острой ситуации не существует.

Если диагноз заподозрен, операция должна быть приостановлена для острого лечения, исследования и блокады до конкретизации хирургического плана. Попытки удалить опухоль во время кризиса могут привести к значительным осложнениям или даже летальному исходу.

Немедленное лечение должно состоять из вазодилаторов и внутривенного введения жидкостей; это может противоречить интуитивным побуждениям врача у пациентов с тяжелым отеком легких. Циркулирующий объем у пациентов с феохромоцитомой может быть заметно снижен, и вазодилатация приведет к глубокому падению АД. В этой ситуации может быть успешно применено титрование глицерила тринитрата.

У пациентов с гипотензией есть острая сердечная недостаточность вследствие глубокой вазоконстрикции. Этот вариант один из наиболее трудных для диагностики и лечения. В этой ситуации дополнительные катехоламины — лишнее масло в огонь, но против этого позыва очень трудно устоять. Летальность очень высока.