Изоляция легких

Выполнить независимую вентиляцию легких не всегда просто.
Однолегочная вентиляция (ОЛВ) ассоциируется с известным числом осложнений и должна применяться только в тех случаях, когда ее полезность превышает опасности.
Любой анестезиолог, использующий эту методику, должен быть уверен в том, что он прошел соответствующую подготовку и имеет опыт, достаточный для безопасного применения этой методики (Доклад NCEPOD 1996-97).

Преимущества ОЛВ

Защищает интактное легкое от крови и мокроты.
Позволяет независимо контролировать вентиляцию каждого легкого.
Облегчает хирургический доступ и уменьшает травму легкого.

Недостатки ОЛВ

ОЛВ неизбежно создает шунт и может вызвать гипоксию.
Правильный выбор эндотрахеальной трубки и соответствующая ее установка принципиально важны.
Увеличивает техническую и физиологическую сложность.

Показания к изоляции и раздельной вентиляции легких

Необходимость избежать контаминации легких в случаях инфекции, массивных легочных кровотечений или бронхопульмонального лаважа.
Необходимость контролировать распределение вентиляции при массивной утечке воздуха или тяжелой однолегочной патологии (гигантские буллы или кисты легких).
Относительное показание — необходимость улучшить хирургический доступ. Если изоляция легких приведет к дополнительным проблемам, необходимость в ОЛВ следует обсудить с хирургом, так как удовлетворительный доступ зачастую может быть достигнут за счет тщательной и осторожной ретракции легкого.

Методики

Двухпросветная эндобронхиальная трубка — наиболее типичный и универсальный способ.
Бронхоблокаторы (трубка Унивент или эндобронхиальный блокатор Арндта) иногда полезны, особенно у пациентов с трудной интубацией, измененной трахеобронхиальной анатомией или трахеостомой.
Однопросветные эндобронхиальные трубки в настоящее время в основном предмет исторического интереса.

Двухпросветные эндобронхиальные трубки

Наиболее типичный способ выполнения ОЛВ.
Традиционные «многоразовые» ДПТ из красной резины все еще применяются в некоторых центрах, но одноразовые пластиковые из поливинилхлорида (ПВХ), по-видимому, в целом применяются значительно шире.
Маркируются как «левая» или «правая», в соответствии с главным бронхом, для интубации которого они предназначены.
Правосторонние трубки имеют отверстие или окошко в стенке их эндобронхиального отдела для облегчения вентиляции правой верхней доли.
Размеры пластиковых ДПТ приводят в единицах Charrier (Ch) (эквивалент единицам French), которые обозначают длину наружной окружности трубки. Так, трубка 39 Ch имеет наружный диаметр около 13 мм.
Просветы ДПТ малы по сравнению со стандартными однопросветными трубками для взрослых. Внутренние диметры ДПТ «Бронхо-Кат» 39 Ch и 35 Ch всего 6,0 и 5,0 мм соответственно.
Бронхоскопическая установка и контроль положения требуют эндоскопа малого диаметра (менее 4 мм), в идеале, со встроенным источником света с автономным питанием для облегчения манипулирования.
Наиболее серьезное противопоказание к применению ДПТ — значительные изменения трахеобронхиальной анатомии или внутрипросветная патология. Интубация будет трудной и, скорее всего, опасной.

Типы ДПТ

Карленса (левосторонняя): для правильной установки имеет «крюк», фиксирующийся на карине.
Вайтса (правосторонняя): имеет крюк для карины и отверстие в стенке для правой верхней доли.
Робертсшоу (право- и левосторонняя): D-образное сечение просветов; традиционно многоразовая трубка из красной резины, в настоящее время доступна и в одноразовой версии малого, среднего и большого размеров.
Одноразовые трубки из ПВХ (право- и левосторонние): большеобъемные манжеты низкого давления; бронхиальная манжета и направляющая трубка голубого цвета; рентгеноконтрастная полоска от кончика бронхиального просвета; доступны размеры 28-41 Ch, например, «Бронхо-Кат» (фирма «Малинкродт») или «Шерибронх» (фирма «Шеридан»),

Подбор ДПТ

Следует использовать самую большую ДПТ, которая сможет свободно пройти через голосовую щель. Трубка ПВХ 41 Ch или 39 Ch (или трубка Робертсшоу — большая или средняя) для мужчин и 37 Ch ПВХ (или Робертсшоу средняя) для женщин. Некрупным пациентам может потребоваться ПВХ 35 Ch или Робертсшоу малая.

Левосторонние трубки предпочтительнее, если речь не идет о резекции левого легкого или изменениях бронхиальной анатомии, создающих вероятность препятствия интубации левого бронха. Левосторонние трубки обеспечивают меньшую вероятность блока долевого бронха и смещения трубки, иногда случающегося при перемещении пациента.

Установка ДПТ

Необходимо взвесить соотношение риск/ польза применения ДПТ. Проанализировать рентгенограммы, результаты КТ, любых предшествовавших бронхоскопий для оценки трахеобронхиальной анатомии и легочной патологии на предмет наличия деформаций и сужений, способных осложнить интубацию бронха.

Проверить У-образный коннектор и 15-мм коннекторы, вставленные в проксимальные концы просветов ДПТ (в комплекте «Бронхе Кат» эти коннекторы упакованы отдельно).
Большинство пластиковых ДПТ поставляется вместе с вставляемым проводником, который может быть использован для изменений конфигурации трубки, что облегчает интубацию.

Начинать интубацию следует, повернув бронхиальную часть ДТП кпереди – как только кончик ее пройдет за голосовую щель, проводник частично подтягивается и трубку поворачивают на 90 градусов, что приводит ротоглоточный изгиб в сагиттальную плоскость. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную интубируемому бронху (т. е. направо для левосторонней интубации) и осторожно продвигают трубку в трахею, до появления ощущения сопротивления.

На этой стадии с ДПТ следует работать как с обычной эндотрахеальной трубкой — раздуть только трахеальную манжету, убедиться в герметичности и вентиляции обоих легких.

Пластиковая ДПТ легко может быть продвинута слишком далеко. Основным ориентиром для определения нужной глубины введения будет рост пациента — обычно глубина введения от передних резцов у пациента ростом 170 см составит 29 см (глубина изменяется на 1 см на каждые дополнительные 10 см роста).

Клиническое подтверждение положения ДПТ

Следующий шаг — проверка положения трубки и подтверждение изоляции легких. Следует быть готовым к извращающему влиянию основного заболевания на клинические симптомы — их следует сравнивать с тем, что было выявлено до операции клинически и рентгенологически. Необходима строгая последовательность — легко ошибиться!

Начните с проверки вентиляции через бронхиальный просвет. Перекройте газоток к трахеальному просвету на У-образном коннекторе и снимите с трахеального просвета заглушку, открыв его в атмосферу.
Наблюдайте за экскурсией грудной клетки — есть ли необходимое одностороннее расширение?

Аускультативно нужно убедиться, не поступает ли газ в оба легких, что означало бы утечку вокруг бронхиальной манжеты. Подтверждением этому будет еще и выход газа через проксимальный конец открытого в атмосферу просвета, который также можно услышать. Поддуйте постепенно, по 1 мл за раз, используя 5-мл шприц, бронхиальную манжету до прекращения утечки. Если достаточной герметизации не удается достичь вдуванием не более 4 мл воздуха, то это означает, что, либо трубка установлена неправильно, либо слишком мала для этого пациента. Проверьте прицельно, вентилируются ли все доли, особенно правая верхняя, если применяется правосторонняя ДПТ.

Ощутите эластическое сопротивление, раздув мешком левое, правое, а затем и оба легких. Очень плохая эластичность (высокое давление вдувания), не объяснимая патологией пациента, заставляет думать о неправильном положении трубки — пиковое давление при ОЛВ не должно превышать 35 мм водн. ст.

Верните на место заглушку трахеального просвета и восстановите по нему газоток через У-образный коннектор, затем убедитесь в возможности изолировать и отдельно вентилировать противоположное легкое через трахеальный просвет.

Эндобронхиальные трубки часто смещаются при укладке пациента на бок. Необходимо перепроверить изоляцию и ОЛВ после укладки пациента до начала операции.

Фибробронхоскопия

В идеале положение каждой ДПТ стоило бы контролировать бронхоскопически. И уж в любом случае необходимо иметь соответствующий бронхоскоп, доступный для немедленного применения при возникновении проблем с положением ДПТ или ОЛВ.

ФБС неоценима при трудной интубации бронха и может быть использована как проводник трубки в нужный главный бронх. Для этого нужно ввести бронхоскоп через бронхиальный просвет ДПТ, немного ее подтянуть так, чтобы кончик трубки оказался в трахее, локализовать визуально карину, продвинуть бронхоскоп в нужный главный бронх и по бронхоскопу завести туда трубку.

Несколько бронхоскопических исследований показали, что до 80% ДПТ устанавливается в той или иной степени неправильно, даже при удовлетворительной клинической картине. Верхняя поверхность бронхиальной манжеты (голубой) при скопии через трахеальный просвет должна визуализироваться сразу за кариной.

Правильность положения правосторонней трубки всегда следует подтвердить при помощи ФБС. Боковое окошко в стенке дистальной части бронхиального просвета должно совпадать с бронхом правой верхней доли.

Ведение однолегочной вентиляции

Физиология сложна, некоторые аспекты остаются противоречивыми. ОЛВ неизбежно создает шунт через невентилируемое легкое и ключевым фактором ведения ОЛВ является минимизация влияния этого шунта. Гипоксическая легочная вазоконстрикция и влияние на нее анестетиков имеют мало общего с рутинным клиническим ведением торакальной анестезии.

Начало ОЛВ

Начать следует с установок респиратора, типичных для двухлегочной вентиляции (FiО2 = 0,33, ДО = 10-12 мл/кг, давление в дыхательных путях менее 25 см водн. ст.).
Далее следует повысить FiО2 до 0,5 и уменьшить ДО до 8-10 мл/кг прежде, чем начать ОЛВ.
Перекрыть на У-образном коннекторе просвет к интактному легкому и открыть заглушку, что позволит газу выйти из коллабируемого легкого в атмосферу.
Внимательно наблюдать за давлением в дыхательных путях. В норме оно возрастет, часто на 30-40%.

Если давление в дыхательных путях избыточно (более 35 см водн. ст.) или очень резко увеличивается с каждым вдохом, необходимо исключить механические причины (например, перегиб коннектора, неправильное положение перекрывающего зажима) и неправильное положение или обтурацию ДПТ (например, вентиляцию только доли, а не всего легкого; закупорка мокротой, упор просвета трубки в стенку трахеи).

Регулировать дыхательный объем и профиль вентиляции с целью ограничения давления в дыхательных путях, оптимально — не более 30 см водн. ст.
Пристально наблюдать за SpО2 и ЕТСО2. При необходимости следует увеличить частоту респиратора для поддержания исходного минутного объема и выведения углекислоты.
С помощью хирурга следует убедиться, что легкое коллабировано (у пациента с обструктивным заболеванием верхних дыхательных путей коллабирование может занять несколько минут) и что средостение не выбухает в гемиторакс стороны операции.

Гипоксия при ОЛВ

Типичное осложнение ОЛВ, чаще случается при коллабировании правого легкого.
Обычно случается через несколько минут ОЛВ (после абсорбции кислорода в невентилируемом легком).
SpО2 падает, но затем часто снова возрастает через несколько минут после того, как невентилируемое легкое коллабируется более полно и кровоток через него уменьшится.
Далее следует повысить FiО2 и стараться обеспечить адекватный сердечный выброс.
Подтвердить правильность положения ДПТ — все ли доли вентилируются? В сомнительных случаях показана ФБС.

Если появилось подозрение на частичное коллабирование вентилируемого легкого («западающее» средостение), можно попробовать дать 5-10 см водн. ст. ПДКВ на это легкое — это может помочь, но эффект непредсказуем.

Если гипоксия все же сохраняется, проинформируйте хирурга, частично поддуйте невентилируемое легкое и дайте туда 5- 10 см водн. ст. через простой мешок или специальный регулирующий клапан (система ППД, Малинкродт) с подачей 100% кислорода из вспомогательного кислородного флоуметра или баллона. Это надежно улучшит сатурацию — простое вдувание кислорода в коллабированное невентилируемое легкое эффекта не даст.

Если гипоксия все же сохраняется, можно применить перемежающееся вдувание в невентилируемое легкое оксигенированных вдохов из контура ППД — эти действия необходимо координировать с хирургом.
Если эти действия успеха не имели, следует вернуться к двулегочной вентиляции.
Продолжение ОЛВ перед лицом продолжающейся гипоксии (SpО2< 92%) опасно и редко бывает оправданным.

Возвращение к двулегочной вентиляции

Осторожно санируйте вакуум-отсосом невентилируемое легкое от, возможно, попавших в него крови или гноя — используется длинный катетер для отсасывания, поставляемый в комплекте с ДПТ.
Закройте заглушку на проксимальном конце ведущего к невентилируемому легкому просвета трубки и снимите зажим на У-образном коннекторе.

Переключитесь на ручную вентиляцию и раздуйте коллабированное легкое под прямым визуальным контролем, применяя поддерживающее вдувание. Для полного восстановления воздушности всех зон легкого может потребоваться давление вдувания до 35-40 см водн. ст.

Верните пациента на механическую вентиляцию и, если не были резецированы слишком большие объемы легкого, используйте исходные настройки респиратора и FiO
Отрегулируйте частоту дыхания до поддерживающей нормокапнию.
Всегда будьте готовы немедленно вернуться к ОЛВ в случае возникновения проблем, например, при массивной утечке воздуха из оперированного легкого.

Методика применения бронхоблокаторов

Катетер с раздувной манжетой на конце («блокатор») устанавливают через однопросветную эндобронхиальную трубку в соответствующий главный (или долевой) бронх с помощью тонкого фибробронхоскопа.
Очень важна обработка «скользящим» гелем бронхоскопа и блокатора.
Положение бронхоблокатора необходимо перепроверить после укладки пациента в положение, необходимое для операции.

Легкое или его доля изолируются от вентиляции раздуванием манжеты в бронхе. Изолированное легкое медленно коллабируется по мере того, как оставшийся в нем газ либо абсорбируется, либо выйдет через просвет блокатора.
Коллабирование может быть ускорено вентиляцией 100%-ным кислородом в течение нескольких минут, с последующим раздуванием манжеты блокатора в конце выдоха, когда объем легкого минимален.

Для восстановления воздушности коллабированного легкого необходимо выпустить воздух из манжеты блокатора с последующим прекращением изоляции легкого. (Правильно установленная ДПТ будет поддерживать разделение дыхательных путей к легким до момента экстубации.)
В процессе пневмонэктомии или бронхиального реанастомоза блокатор должен быть извлечен для обеспечения хирургического доступа к бронху.

Существуют два современных варианта бронхоблокаторов — оба дороже, чем стандартная одноразовая ДПТ:

Трубка Юнивент: однопросветная трубка с внутренним каналом в стенке, содержащим регулируемый блокатор, несущий большеобъемную манжету низкого давления.

Проводниковый эндобронхиальный блокатор Арендта (COOK™): жесткий катетер с цилиндрической манжетой и регулируемой «проволочной» петлей на конце, которая направляет блокатор по наружной поверхности фибробронхоскопа в нужный бронх. Поставляется со специальным адаптером, позволяющим использовать его с традиционной однопросветной эндобронхиальной трубкой с манжетой.

Показания для применения бронхоблокатора

Редкие случаи, когда необходима изоляция долевого бронха (локальный бронхоэктаз, источник кровотечения, абсцесс легкого, бронхоплевральный свищ).
Пациент с прогнозируемой трудной интубацией или трахеостомой.
Необходимость избежать переинтубации, требующейся для замены обычной трубки на ДПТ (или наоборот) у пациентов на ИВЛ перед или после операции.