Операция — Краниотомия для удаления или декомпрессии опухолей, таких как менингеомы, астроцитомы. Фрезевое отверстие для диагностической биопсии. Дренирование абсцессов мозга
Время — 1-12 ч
Боль — +/+++
Положение — На спине с приподнятым головным концом или лежа на боку
Кровопотеря — 0-2000 мл, определить группу крови и иметь в наличии или совместить 2 единицы
Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ, артериальный катетер, ЦВД
Перед операцией
- Оценить симптомы и признаки повышенного ВЧД. Документировать любой неврологический дефицит.
- Внутричерепные опухоли могут быть метастатическими, первичная локализация которых может быть в легких, молочной железе, щитовидной железе, кишечнике.
- Оценить кашлевой и рвотный рефлексы.
- Поданным КТ/МРТ уточнить размер и локализацию опухоли, наличие признаков повышенного ВЧД. Менингеомы могут достигать больших размеров до клинической манифестации и при значительной васкуляризации могут быть причиной серьезной интраоперационной кровопотери. Длительность и сложность операции определяются размером, локализацией и васкуляризированностью объемного образования, подлежащего удалению или декомпрессии.
- У пациентов с рвотой или получающих диуретики могут быть электролитные нарушения. У получавших перед операцией дексаметазон возможна гипергликемия.
- При наличии отека мозга в/в введение жидкости следует ограничить 30 мл/кг/сут физиологического раствора. Избегать глюкозосодержащих растворов — могут стать причиной гипергликемии, ассоциирующейся с ухудшением исхода после повреждений мозга, а также снижением осмоляльности, ведущей к нарастанию отека мозга.
- Избегать применения седативных препаратов в премедикации у пациентов с повышенным ВЧД.
- По возможности для профилактики тромбоэмболии следует применять чулки для дозированной компрессии. Антикоагулянты повышают риск серьезных кровотечений, и их лучше не применять.
- Может потребоваться профилактическое или терапевтическое применение фенитоина (нагрузочная доза 15 мг/кг, далее — 3- 4 мг/кг один раз ежедневно).
- Ожидаемую длительность предстоящей процедуры следует обсудить с хирургом, поскольку она может быть весьма вариабельна (ожидаемое хирургом следует умножить на два!).
Во время операции
Пациентам, которым предстоит наложение диагностического фрезевого отверстия, необходим стандартный мониторинг. Тем, кому предполагается краниотомия, нуждаются также в инвазивном измерении АД и ЦВД, мониторинге нервно-мышечной проводимости и внутренней температуры. Диурез необходимо учитывать при длительных операциях и у получавших диуретики или маннитол.
Индукция возможна тиопенталом 3-5 мг/кг или пропофолом 1-3 мг/кг, затем опиоиды, такие как фентанил 5 мкг/кг и недеполяризующие релаксанты типа векурониума 0,15 мг/кг. Препараты для индукции в/в следует вводить медленно, остерегаясь снижения АД и МПД. Дополнительно могут потребоваться такие препараты, как альфентанил 10 мкг/кг, лидокаин 1.5 мг/кг или бета-блокаторы (лабеталол 5 мг дробно) для смягчения гипертензивной реакции на интубацию. Орошение гортани и голосовых связок помогут смягчить кашель. Использование армированной эндотрахеальной трубки поможет избежать ее перегиба; фиксировать трубку следует пластырем, так как лента может создать препятствие венозному оттоку. Глаза следует защитить салфетками, закрепленными пластырем.
В зависимости от хирургического доступа пациент может быть уложен на спину или на бок. Следует избегать избыточного разгибания или поворота головы, так как это может нарушить венозный отток, и поддерживать головной конец стола приподнятым. Если хирургический доступ диктует поворот головы налево или направо, для снижения влияния этого поворота на венозный отток следует приподнять плечо, противоположное направлению поворота стороны.
Голова часто закрепляется трехточечным фиксатором Мэйфилда. Установка спиц этого фиксатора может вызвать заметную гипертензивную реакцию, которая смягчается инфильтрацией точек контакта местным анестетиком. Либо можно ввести дополнительную дозу фентанила (1-2 мкг/кг), альфентанила (10 мкг/кг) или пропофола (0,5-1 мг/кг).
Анестезию поддерживают либо изофлюраном (<1 МАК), либо инфузией пропофола. При повышенном ВЧД закиси азота лучше избегать. Адекватную анальгезию можно поддерживать дробными введениями фентанила. Можно также использовать инфузию альфентанила (25-50 мкг/кг/ч) или ремифентанила (0,5 мкг/кг/мин до краниотомии, после ее завершения до конца операции скорость 0,25 мкг/кг/мин). Релаксацию мышц поддерживают недеполяризующими мышечными релаксантами, такими как атракуриум или векурониум.
Одной из задач при большинстве операций будет поддержание нормотензии. В некоторых случаях умеренная гипотензия нужна для уменьшения кровоточивости при удалении особенно васкуляризированных опухолей. Мягкая гипокапния применяется при операциях по поводу опухолей. Ориентир — РаСО2 4-5 кПа (30-35 мм рт. ст.).
Для поддержания жидкостного баланса используют физиологический раствор, кровопотерю возмещают коллоидами или эритромассой. Нормотермию поддерживают, применяя обогревание горячим воздухом, особенно при длительных операциях. Гипотермия показана только при операциях, во время которых есть риск нарушения кровоснабжении мозга.
Для тромбопрофилактики во время операции целесообразно применение устройств для перемежающейся пневматической компрессии голеней и стоп.
По завершении краниотомии, закрытие твердой мозговой оболочки и кожи занимает не менее получаса. Внезапная гипертензия при пробуждении может быть купирована небольшими болюсными дозами пропофола, лидокаина или лабеталола. До удаления эндотрахеальной трубки избегать кашля, насколько это возможно.
После операции
Многие рутинные краниотомии можно вести в нейрохирургическом отделении при условии адекватной укомплектованности персоналом. Очень важен постоянный мониторинг сознания и неврологического статуса. При продолжающемся отеке мозга или исходно тяжелом состоянии после операции может потребоваться седация и продленная вентиляция.
Большинство пациентов (>90%) после краниотомии будут испытывать боль в диапазоне от легкой до средней. Комбинация кодеина фосфата (60-90 мг) с регулярно назначаемым парацетамолом обычно достаточна для послеоперационной анальгезии. Если нет — может быть использована АКП морфином.
Особенности
Применение НПВС должно быть тщательно взвешено. Снижая потребность в опиоидах и усиливая опиоидную анальгезию, они определенно удлиняют время кровотечения, а послеоперационная внутричерепная гематома — потенциальная катастрофа. Многие пациенты окажутся получавшими диуретики, то есть потенциально — с гиповолемией. Это может усилить нефротоксичность НПВС.
Катетеризация центральной вены показана при большинстве краниотомий. Это позволит измерять ЦВД, вводить вазоактивные вещества и аспирировать воздух при венозной воздушной эмболии. Наиболее типично введение длинного катетера через вкол в локтевой ямке. Однако в опытных руках катетеризация внутренней яремной вены повышенного ВЧД не ухудшит.
Вентрикулоперитонеальный шунт
Операция — Дренирование СМЖ для лечения гидроцефалии
Время — 45-120 мин
Боль — ++
Положение — На спине с приподнятым головным концом
Кровопотеря — Незначительна
Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ
Шунт накладывают при гидроцефалии. СМЖ оттекает из желудочков мозга в другие полости организма, откуда и абсорбируется. Чаще всего накладывают вентрикулоперитонеальный шунт. В отдельных случаях СМЖ шунтируют в предсердие или плевральную полость.
Фрезевое отверстие в затылочной области позволяет ввести катетер в боковой желудочек и затем туннелировать его подкожно вниз по шее и туловищу в брюшную полость через небольшой разрез в передней брюшной стенке. Для поддержания чистоты системы во фрезевое отверстие может быть установлена промывное устройство, имеющее также встроенную систему клапанов, предотвращающую слишком быстрое дренирование СМЖ при изменении положения тела.
Перед операцией
- Как при краниотомии.
- Многие пациенты, нуждающиеся в шунтировании — дети, не следует забывать о педиатрических особенностях.
- У пациентов нередко повышено ВЧД.
- В экстренных случаях возможен «полный» желудок, что потребует быстрой последовательной индукции.
Во время операции
- Шунтирование выполняется быстрее и проще краниотомии. Рутинный мониторинг достаточен. Катетеризации центральной вены и артерии не требуется.
- Для предотвращения инфицирования шунта необходима антибиотикопрофилактика или антибиотикотерапия, а также строгое следование антисептическим протоколам.
- Продвижении троакара при туннелировании шунта особенно болезненно. На этой стадии часто необходима дополнительная анальгезия и/или мышечная релаксация.
После операции
- Любое изменение уровня сознания есть показание к КТ для исключения дисфункции шунта или субдуральной гематомы.
Особенности
- При слишком быстром дренировании СМЖ есть риск кровотечения.
- Шунт нередко инфицируется или блокируется, что требует ревизии.
- Троакар проводят подкожно — есть риск пневмоторакса.
Удаление внутричерепных гематом
Операция — Удаление экстрадуральных или субдуральных гематом
Время — 1,5-3 ч
Боль — +/+++
Положение — На спине, голова приподнята
Кровопотеря — 200-2000 мл. Совместить 2 единицы эритромассы
Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ, артерия, ЦВД.
Внутричерепная гематома может быть экстрадуральной, субдуральной или интрацеребральной.
Экстрадуральная
- Необходимо экстренное удаление, не более чем через час после расширения зрачка. Гематома обычно результат разрыва средней менингеальной артерии. Практически всегда сопровождается переломом черепа, за исключением детей, у которых перелома может не быть.
Субдуральная
- Субдуральная гематома — результат кровотечения из вен, соединяющих кору мозга и твердую мозговую оболочку. Чем раньше удалена субдуральная гематома, тем лучше исход. Хронические субдуральные гематомы бывают у пожилых людей после самых обычных травм. Проявляются постепенно нарастающей головной болью и оглушенностью, могут быть удалены через фрезевое отверстие под местной анестезией.
Внутримозговая
- Внутримозговые гематомы возникают в результате травм, кровотечений из внутричерепных аневризм или у гипертоников. Могут быть осложнением применения варфарина.
Перед операцией
- Как при травмах головы.
- Большинство пациентов будут иметь снижение числа баллов по шкале ком Глазго.
- У большинства пациентов ВЧД будет повышено.
- У пациентов может быть сочетанная травма с повреждением грудной клетки, таза или живота, требующими интенсивного специфического лечения.
- У пациента может быть «полный» желудок, что потребует быстрой последовательной индукции.
- Перед операцией необходимо проверить свертываемость крови и доступность для немедленного применения ее препаратов.
Во время операции
- Как при краниотомии.
- Пациенту необходим стандартный мониторинг, включая инвазивное измерение АД Пациентам с травмой устанавливают мониторинг ЦВД.
- Для поддержания МПД следует обеспечить гладкую индукцию и нормотензию, при необходимости — с применением катехоламинов. Нужно иметь в виду, что ВЧД 20 мм рт. ст и что минимально приемлемое САД, таким образом, 90 мм рт. ст., что позволяет поддерживать МПД на уровне 70 мм рт ст.
- Обеспечить приподнятый головной конец стола, избегать закиси азота, вентилировать до ЕТСО2 = 4 кРа, маннитол (0,5-1 г/кг или фуросемид (0,25-1 мг/кг) при необходимости.
- Сразу после выполнения декомпрессии может произойти снижение системного АД, что может быть корригировано объемозамещающей терапией.
После операции
Пациентов, имевших до операции кому или «напряженный» мозг во время краниотомии следует после операции вентилировать в ОРИТ 12-24 ч. Ведение должно следовать протоколу, имеющему целью поддержание МПД и предупреждение вторичных повреждений мозга.
Особенности
У пациентов с политравмой принципиально важно взаимодействие между бригадами специалистов различного профиля и правильное определение приоритетов. Последние будут различны: у одного пациента главным будет удаление внутричерепной гематомы, у другого остановка внутрибрюшного кровотечения и сердечно-сосудистая стабилизация могут оказаться важнее.