Операции на позвоночнике

Определения

Операции на позвоночнике от атланто-окципитального сочленения до копчика.
Могут выполняться ортопедами или нейрохирургами, в зависимости от опыта.

Могут быть приблизительно разделены на четыре категории

декомпрессии спинного мозга и нервов
стабилизация или коррекция деформаций позвоночника
удаление опухолей
травма.

Общие положения

Могут выполняться у пациентов всех возрастов с любым состоянием здоровья. Часто включая детей по поводу сколиоза, взрослые молодого и среднего возраста с декомпрессивными операциями, и пожилых пациентов с дегенерациями костей или заболеваниями суставов, нуждающимися в стабилизации.

Большинство операций выполняют в положении лицом вниз, хотя есть передние и боковые доступы. При некоторых операциях пациентов приходится поворачивать в процессе их выполнения.

Доступ к дыхательным путям во время операции будет ограничен, поэтому необходимо все тщательно прификсировать до ее начала.

Избыточное внутригрудное и внутрибрюшное давление вследствие неправильного положения пациента будут отрицательно сказываться на вентиляции и кровообращении. Положение пациента необходимо тщательно проверить.

Из-за непростых хирургических доступов кровопотеря может быть значительной и трудноконтролируемой. Хороший сосудистый доступ, точный мониторинг жидкостного баланса и замещения должны быть установлены до начала операции.

При длительных процедурах необходимо активное предупреждение теплопотерь.
Во время операции может потребоваться оценка функций спинного мозга.

Положение лицом вниз

Для минимизации осложнений, приведенных ниже, следует применять специально созданные матрацы, не ограничивающие движения грудной клетки и живота (например, монреальский матрац).

Поворот пациента из положения на спине в положение лицом вниз — командное мероприятие, требующее формальной подготовки. Принцип «согласованного поворота» применяется во избежание приложения вращающих сил к аксиальной оси. Это особенно важно для слабо поддерживаемого шейного отдела позвоночника, который может быть нестабилен вследствие перелома или дегенеративного заболевания. Оперирующий хирург должен участвовать в этом маневре.

Давление на живот передает давление на диафрагму и повышает внутригрудное давление, которое, в свою очередь, снижает торако-пульмональную податливость. Это может привести к ателектазированию базальных отделов и надобности в повышении давления вдоха, особенно у пациентов с ожирением.

Повышенное внутрибрюшное давление гак же сдавливает вены и снижает венозный возврат, что может вести к гипотензии или повышению венозной кровоточивости в зоне операции.

При любых больших операциях рекомендуется точная оценка кровообращения при помощи инвазивного артериального мониторинга и установленного мочевого катетера.
Большие спинальные операции могут быть относительно противопоказаны пациентам с ожирением и тяжелыми заболеваниями ССС.

Периферические зоны сдавления особенно опасны при положении лицом вниз. Для защиты всех таких зон обязательно нужно использовать подушки и силиконовые прокладки. Необходимо убедиться в том, что не ущемлены молочные железы и гениталии. Во время длительных операций может быть необходимо каждый час поворачивать конечности и голову во избежание застоя периферического кровообращения и развития пролежней. Особое внимание следует уделить носу, щекам, локтям, коленям и лодыжкам.

Руки обычно размещают «над головой», из- за чего возникает риск пережатия или придавливания к матрацу плечевого сплетения. После укладки пациента следует проверить не сдавлена ли подмышечная впадина.

Анестезия

План пробуждения должен быть выработан заранее на основе опыта данной клиники. Длительные операции, особенно сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также большие педиатрические операции потребуют ведения послеоперационного периода в условиях БВЗ. Некоторым пациентам после операции требуется респираторная поддержка.

Надежность венозного доступа жизненно важна. Доступ к канюле может быть затруднен, в связи с чем рекомендуется применение удлинителей капельниц. Если доступ затруднен, а также если возможна значительная кровопотеря или во время операции или после нее потребуется постоянная инфузия препаратов (ТВА, АКП), устанавливают две канюли.

Выбор анестетика диктуется персональным опытом, но большинство предпочитают внутривенную индукцию с мышечными релаксантами и опиоидами дополнительно. Часто применяются и низкопоточная ингаляционная анестезия, и ТВА. Короткодействующие препараты предпочтительны для обеспечения быстрой оценки неврологических функций в конце операции.

Если операция сопровождается риском повреждения целостности спинного мозга, может потребоваться его мониторинг. Эту специальную процедуру обеспечивает нейрофизиолог, но она требует прекращения действия мышечных релаксантов. В этот момент может потребоваться углубление анестезии, хотя реально это редко бывает проблемой. Этой методике в основном предпочитают «тестовое пробуждение», когда пациента будят в середине операции и просят осуществить простые тесты на сохранность моторной функции, после чего реанестезируют.

У пациентов с параплегией или другими большими зонами денервации мышц следует избегать применения суксаметония.

Доступ к дыхательным путям с началом операции, вероятно, будет ограничен, в связи с чем целесообразно для оротрахеальной интубации применять армированные трубки. Пациентов с нестабильной шеей вследствие травмы или ревматоидного артрита можно интубировать в сознании, с применением оптоволоконной техники или ручной линейной стабилизации, в зависимости от степени нестабильности. Трубка должна быть уложена вокруг лица, без прилежания к коже выступающих соединений. Во избежание истечения секретов на подушку полость рта можно затампонировать, а трубку укрепить липким пластырем или пленкой. Внимание к деталям и применение мягких прокладок жизненно важно для предупреждения возникновения зон сдавления.

В некоторых центрах предпочитают, чтобы пациент в сознании сам занял правильное положение, с целью минимизации проблем сдавления. При этом используют региональную анестезию с седацией, не требующей поддержки дыхательных путей.

При операциях, соображения о положении пациента во время которых изложены выше, большинство пациентов будут плегированы, на ИВЛ. До начала операции следует убедиться, что вентиляция адекватна, без избыточного давления при вдохе, поскольку единственным способом разрешения проблемы, которая может случиться во время операции, будет возврат в положение на спине. Когда пациент уложен, положение трубки проверяют еще раз.

Кровопотеря может быть массивной, со значительным венозным, трудно контролируемым компонентом. При длительных операциях, включающих установку металлоконструкций на нескольких уровнях, разумно применение селл-сейверов. У всех пациентов должна быть проба крови для определения совместимости, а в отделении переливания должна быть в наличии одногруппная кровь. При более обширных операциях кровь должна быть совмещена, даже если применяется селл-сейвер. Умеренная гипотензия может помочь уменьшить кровоточивость.

Если у недовосполненного пациента обнажаются крупные вены, воздушная эмболия будет потенциально возможным осложнением. Она может манифестировать внезапным сердечно-сосудистым коллапсом и исчезновением кривой ЕТСО2на экране монитора.

Антибиотикопрофилактика будет назначена при любой операции, включающей применение металлоконструкций или костных трансплантатов. Ее состав определяется принятой в клинике практикой.

Тип необходимой анальгезии будет зависеть от объема операции. Малые операции (мини-дискэктомия) можно вести, применяя только НПВС в сочетании с инфильтрацией зоны операции местным анестетиком. После большинства операций потребуются опиоиды. АКП с морфином эффективна после адекватной внутривенной нагрузочной дозы.

Применение региональной анальгезии следует приветствовать в тех случаях, где нет необходимости в неврологической оценке, применение эпидуральной и паравертебральной анестезии пользуется растущей популярностью при больших операциях, таких как коррекция сколиоза. Катетер обычно устанавливает хирург в конце операции, и инфузия местного анестетика или опиатов продолжается после операции несколько дней.

Эффективная послеоперационная анальгезия особенно важна после операций на грудном отделе позвоночника, когда неадекватная анальгезия способна вызвать нарушения функции дыхания. Не следует забывать о применении дыхательной гимнастики и физиотерапии.

Дискэктомия или микродискэктомия

Операция – Иссечение грыжи межпозвонкового диска

Время – 1-2 часа

Боль – +/++

Положение – Лицом вниз

Кровопотеря – Незначительна

Практические рекомендации – Микродискэктомия может быть выполнена амбулаторно

Шейная дискэктомия

Операция – Иссечение грыжи межпозвонкового диска на шейном уровне

Время – 2 часа

Боль – ++/+++

Положение – Лицом вниз/ голова на подставке или галотракция

Кровопотеря – Незначительна

Практические рекомендации – При неврологическом дефиците может быть экстренной

Спинальная фиксация ± декомпрессия

Операция – Коррекция спондилолистеза или спинального стеноза в связи с болями или нестабильностью — часто на нескольких уровнях

Время – 1-2 и по 1 на каждый следующий уровень

Боль – +++/++++

Положение – Лицом вниз

Кровопотеря – 500-2000 мл. Совмещают 4 единицы

Практические рекомендации – Обычно пожилые. Возможно взятие трансплантата из таза. Металлоконструкции

Шейная фиксация ± декомпрессия

Операция – Фиксация нестабильной шеи (артриты, травма)

Время – 2-3 часа

Боль – ++/+++

Положение – На спине или лицом вниз. Шейное вытяжение постоянно или в начале

Кровопотеря – 300-1000 мл. Определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – Шея может быть очень нестабильной и потребовать волоконно-оптической интубации пациента в сознании

Удаление спинальных опухолей (например, вертебрэктомия)

Операция – Опухоли могут быть первичными или вторичными из любой части позвоночника

Время – 2-6 часов и более

Боль – +++/+++++

Положение – На спине, лицом вниз или с боковым наклоном

Кровопотеря – Потенциально массивная, совместить 6 единиц, иметь в наличии факторы свертывания

Практические рекомендации – Часто трудные операции с риском значительной кровопотери и неврологического повреждения

Операции по поводу кифосколиоза

Операция – Коррекция значительных деформаций позвоночника Пациенты могут иметь тяжелые системные проблемы, вторичные кифосколиозу

Время – 3-6 часов и более

Боль – +++/+++++

Положение – На спине и/или лицом вниз

Кровопотеря – Потенциально массивная, совместить 6 единиц, иметь в наличии факторы свертывания

Практические рекомендации – Часто у детей с тяжелыми рестриктивными респираторными заболеваниями и сопутствующими отклонениями. Возможно вовлечение грудной и брюшной полостей. В некоторых центрах применяют мониторинг спинальных нервов. Иногда множество металлоконструкций. Может потребовать ОРИТ для ИВЛ после операции

Восстановление перелома позвонка

Операция – В связи с неврологическим дефицитом или нестабильностью

Время – 2-6 часов

Боль – ++/++++