Оптоволоконная интубация пациента в сознании

Показания к оптоволоконной интубации пациента в сознании:

Установленная или подозреваемая трудная интубация.
Установленное или подозреваемое повреждение шейного отдела спинного мозга.
Выраженное ожирение.
Пациент с полным желудком и прогнозируемой трудной интубацией.

Противопоказания к оптоволоконной интубации пациента в сознании:

Пациент, не способный сотрудничать.
Кровотечение из верхних дыхательных путей.
Выраженный стридор вследствие периларингеальной опухоли.
Аллергия на местные анестетики.

Степень психологического и физического дискомфорта пациента зависит от опыта анестезиолога и его «легкой руки». Техника легко достигается практикой. Гортанные и глоточные рефлексы притупляют с помощью местных анестетиков. При продуманном выборе седации интубация может быть произведена с минимумом дискомфорта для пациента.

Оборудование

Перед использованием фиброскоп следует соответствующим образом простерилизовать.
Необходимо проверить источник света и отфокусировать фиброскоп на печатном тексте.
Следует обработать наконечник с помощью технического раствора, предотвращающего запотевание.
Фиброскоп следует смазать по всей длине водорастворимой смазкой.
Следует проверить канал отсоса, убедиться в его проходимости и герметичности всех соединений.
Мониторинг пациента должен включать ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрию.

Ассистент

Участие опытного ассистента из операционной бригады или сестринского персонала отделения анестезиологии обязательно.

Подготовка пациента

Следует провести тщательное предоперационное обследование дыхательных путей пациента. Несмотря на то, что выбор метода интубации обычно диктуют суть предполагаемой операции и зона оперативного вмешательства, перед тем как принять решение, стоит учесть такие простые факторы, как проходимость носовых ходов и ограничение открывания рта.
Следует объяснить ваш выбор пациенту, подчеркнув при этом приоритет безопасности.

Вводят уменьшающий саливацию препарат (гликопирролат 200 мкг внутримышечно за час до интубации). Это улучшит обзор за счет снижения секреции и усилит действие местных анестетиков.
Настраивают системы мониторинга и обеспечивают венозный доступ. Всем пациентам проводят вспомогательную оксигенацию через носовой катетер.

Проводят соответствующую седацию комбинацией наркотиков и бензодиазепинов. Наркотики обладают мягким седативным, анальгезирующим и противокашлевым действием. Подходит фентанил (дробно по 25 мкг до максимальной дозы 1 мкг/кг). Следует иметь под рукой налоксон для устранения дыхательной депрессии, вызванной наркотиками. Бензодиазепины вызывают амнезию и седацию — мидазолам (дробно по 0,5-1 мг), пока не наступит седация, но сохранится вербальный контакт с пациентом. При этом наготове должен быть флюмаженил, Избыточная седация является распространенной ошибкой, которую следует избегать всеми силами.

Положение пациента

Пациент сидит, анестезиолог стоит перед ним. Такое положение позволяет избежать западения языка и глотки назад, что закроет обзор. Это также предотвращает затекание мокроты на заднюю стенку ротоглотки. Однако такое положение смущает неопытных врачей, привыкших видеть анатомические структуры со стороны головы пациента. Можно занять и обычное положение для интубации, уложив пациента на спину.

Через нос

Метод выбора, если он доступен, но процедура проведения носовой трубки всегда неприятна для пациента.
Противопоказания к этому способу: геморрагический диатез, прием пациентом антикоагулянтов, тяжелое заболевание в полости носа, перелом основания черепа, ликворрея.
Преимущества способа: идеальное положение для визуализации гортани, не нужно применять роторасширитель, невозможность укуса, язык не мешает интубации.

Местную анестезию полости носа выполняют с применением сосудосуживающих средств. Традиционно применение 10% раствора кокаина, однако некоторых врачей беспокоит побочный эффект в виде сужения коронарных сосудов. Также можно использовать 3 мл 4% раствора лидокаина и 1 мл 1% раствора фенилэфрина.

С помощью подогретого носового воздуховода, смазанного лидокаин-гелем (лигнокаином), расширяют носовые ходы до размера эндотрахеальной трубки, которую собираются использовать.

Заднюю треть языка и ротоглотки следует анестезировать: 5-10 распылений из аэрозоля-дозатора 10% раствора лидокаина. В каждой дозе содержится 10 мг лидокаина. Либо распыляют 2 мл 4% раствора лидокаина на заднюю стенку глотки через носовой воздуховод.

Подсвязочное пространство анестезируют, разогнув шею и пунктировав перстнещитовидную мембрану канюлей 22 G. Правильное положение подтверждают аспирацией воздуха из канюли. В конце выдоха вводят 2 мл 4% раствора лидокаина. При кашле анестетик распространяется выше и ниже голосовых связок. Абсолютные противопоказания: коагулопатия и локальная опухоль. Относительные противопоказания: нестабильность шейного отдела позвоночника, при которой разгибание шеи нежелательно, и выраженное ожирение, когда определение анатомических ориентиров затруднено.

В качестве альтернативы используют 4 мл 4% раствора лидокаина + 1 мл фенилэфрина в небулайзере. Смесь вводят с помощью стандартного небулайзера, заряженного кислородом, в сидячем положении со скоростью потока 8 л/мин. Пациента просят дышать через нос с использованием стандартной лицевой маски (возможно, все-таки понадобится анестезировать глотку и трахею через канал отсоса фиброскопа так, как описано ниже). Преимущества этого метода: минимальный дискомфорт для пациента, отсутствие необходимости в определении анатомических структур. Его можно использовать у пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Вместо перстнещитовидной пункции можно ввести лидокаин через канал отсоса фиброскопа. 2 мл 4% раствора лидокаина распыляют на голосовые связки, в дальнейшем вводят еще 2 мл, как только кончик фиброскопа окажется между связками.

Некоторые врачи применяют блокаду верхних гортанных нервов, но на практике обычно нужды в этом нет. Верхние гортанные нервы обеспечивают чувствительность нижних отделов надгортанника и входа в гортань над голосовыми связками. Их можно анестезировать введением тампонов, смоченных в 4% растворе лидокаина в каждую грушевидную ямку щипцами Краузе на 2 мин. У пациентов с ограниченным открыванием рта нервы можно блокировать введением 2-3 мл местного анестетика с двух сторон глубоко в щитоподъязычную мембрану сразу под щитовидным хрящом в точке, которая находится на расстоянии одной трети между средней линией и верхушкой cornu superior.

Через рот

Более сложен, так как фиброскоп направляют к надгортаннику не анатомически.

Для защиты фиброскопа следует использовать эндоскопический оральный воздуховод или распорку для блокирования укуса. К преимуществам эндоскопического орального воздуховода относится то, что он предотвращает смещение языка в дорсальном направлении и удерживает инструмент по средней линии. К таким воздуховодам относится воздуховод Бермана (Vital Signs Inc.).

Язык и глотку можно анестезировать аэрозолем 10% раствора лидокаина, как описано выше. Или же можно использовать 4% раствор лидокаина в стандартном небулайзере — пациент дышит через ротовой мундштук, зажав нос.

Гортань и трахеобронхиальное дерево анестезируют, пунктируя перстнещитовидную мембрану с последующей инсталляцией лидокаина через канал отсоса фиброскопа, как описано выше.

Проведение эндотрахеальной трубки

Анестезиолог стоит у головы пациента или перед ним — это зависит от личных предпочтений. Ручка контроля фиброскопа находится в доминирующей руке — при этом большой палец расположен на кнопке изменения угла, а указательный — на кнопке отсоса. Источник света должен быть слева от анестезиолога. По возможности следует использовать камеру и монитор для видеонаблюдения. Другая рука держит фиброскоп полностью распрямленным. Подходящую по размеру эндотрахеальную трубку повышенной прочности надевают на фиброскоп. Предварительно ее можно нагреть, чтобы сделать мягче.

Если избран путь через нос, фиброскоп вводят в глотку на глубину 15 см. При оральном доступе — на 8-10 см.
Если расположить фиброскоп по средней линии, голосовые связки можно будет увидеть, повернув кончик немного вверх.
Чтобы направить кончик по средней линии, можно потребоваться ротация фиброскопа вдоль его оси.
Как только фиброскоп проведен через голосовые связки, сразу виден щитовидный хрящ. Кончик выпрямляют или возвращают в нейтральную позицию и проводят фиброскоп дальше, пока не покажутся хрящи трахеи и, наконец, карина.
Эндотрахеальную трубку проводят по фиброскопу в трахею. Срез трубки должен быть обращен кзади.

Правильное положение трубки над кариной контролируют визуально. Наличие двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нахождении трубки в трахее. Следует отложить раздувание манжетки до последнего момента, так как возросшее сопротивление дыхательных путей может напугать некоторых пациентов.

Трудности

Не могу добиться хорошего обзора

Всегда думайте, «где я нахожусь, на что смотрю?»
Самая распространенная ошибка: кончик фиброскопа находится в одной из грушевидных ямок, а не расположен по средней линии. В этих случаях следует повернуть фиброскоп, чтобы вернуть кончик в центральное положение, или отодвинуться назад, пока в поле зрения не появятся узнаваемые ориентиры.
Иногда можно попробовать усилить свет, чтобы увидеть, в каком месте шеи просвечивает кончик фиброскопа. Свет может быть виден, смещен в сторону или не виден. Если свет не виден, то либо фиброскоп заведен слишком глубоко, либо он находится в пищеводе.
Избыточная секреция может скрывать анатомические ориентиры. Можно использовать отсос или инсуффлировать через него кислород (2 л/мин). Если это неэффективно, следует убрать фиброскоп и попытаться удалить мокроту отсосом или сухим тампоном.
Если основание языка находится у задней стенки глотки, можно попросить пациента высунуть язык.

Проблемы с проведением эндотрахеальной трубки

Иногда легко получается ввести в трахею фиброскоп, но эндотрахеальная трубка по нему в трахею не идет.
В таких случаях может помочь: высовывание языка, максимальные усилия при вдохе, вращение трубки, изменение оси воздуховода, наружные манипуляции с глоткой.
Может оказаться необходимым взять эндотрахеальную трубку меньшего размера.

Оптоволоконная интубация пациента в сознании при полном желудке

Подход к пациентам с риском аспирации желудочного содержимого должен быть разумным. Анестезировать нос, рот и ротоглотку можно вполне безопасно.
Некоторые анестезиологи полагают, что анестезия гортани и трахеобронхиального дерева может притупить защитные рефлексы дыхательных путей до неприемлемого уровня. Другие считают, что слегка седатированный пациент в состоянии реагировать на угрозу дыхательным путям при рвоте или регургитации, прочищая их поворотом головы, кашлем, отрыгиванием или повторными сглатываниями. Опубликованы наблюдения о безопасности оптоволоконной интубации без выключения сознания при полном желудке.

Апнойная оксигенация

Нарушение вентиляции может вызвать катастрофическую гипоксемию. Ее развитие можно отсрочить или предотвратить, правильно используя кислород. Детальное понимание механизмов, обеспечивающих апнойную оксигенацию, особенно важно.

Апноэ при дыхании воздухом

У среднестатического взрослого человека потребление кислорода в покое составляет 250-300 мл/мин.
В начале апноэ почти весь кислород, доступный для обеспечения функционирования жизненно важных органов, находится в альвеолах (примерно 200 мл) и связан с гемоглобином (примерно 800 мл).

Через две минуты почти половина этого запаса будет израсходована, и альвеолярное (РАО2) и артериальное (РаО2) парциальные напряжения кислорода будут менее 4 кПа.
Напротив, так как СО2 очень растворим и хорошо буфферируется в тканях организма, альвеолярное (РАСО2) и артериальное (РаСО2) парциальные напряжения двуокиси углерода будут расти медленно и через 2 минуты РаСО2/РАСО2 составит примерно 6,6 кПа.
Через 4 минуты гипоксемия вызовет остановку сердца или необратимое повреждение мозга, тогда как изменение РаСО2/ РАСО2 останется клинически незначимым

Апноэ при дыхании 100% кислородом

После дыхания 100% кислородом единственные газы, присутствующие в альвеолах, эго кислород, двуокись углерода и пары воды.
Общее альвеолярное давление составляет 100 кПа (1 атмосфера). Оно включает в себя давление паров воды (6 кПа), двуокиси углерода (5 кПа), и кислорода (89 кПа).
После 2 мин апноэ РаСО2 возрастет до 6,6 кПа. а РаО2/РАО2 снизится до 87,4 кПа.
После 30 мин апноэ РАСО2 возрастет до 15 кПа, РаО2/РАО2 снизится всего лишь до 79 кПа.

В начале апноэ кислород, запасенный в альвеолах и крови, составляет примерно 2,4 л. За 30 мин апноэ потребление кислорода равно 7-9 л. Необходимый объем кислорода поступит в организм за счет конвективного потока (см. ниже).

За 30 мин разовьется тяжелый респираторный ацидоз, но без гипоксии. Для поддержания жизнеспособности организма необходима коррекция pH введением тригидрометиламинометана (ТГАМ) внутривенно. Использование бикарбоната натрия неэффективно и во время апноэ приводит лишь к увеличению РаСО2.
Этот способ предупреждения гипоксемии известен как апнойная оксигенация.

Конвективный поток

Во время вентиляции двуокись углерода попадает в альвеолы с той же скоростью, с которой и образуется (примерно 250 мл/мин). Однако во время апноэ большая часть образующегося двуокиси углерода буферируется в организме и только 5 мл/мин попадает в альвеолы.

Абсорбция кислорода из альвеол продолжается со скоростью 250 мл/мин, что в конечном итоге приводит к потере объема и снижению альвеолярного давления.

Это падение давления вызывает конвективный поток газа (не диффузию) по воздухоносным путям в альвеолы. Если дыхательные пути пациента проходимы и сообщаются с источником кислорода, последний начнет пассивно поступать в дыхательные пути со скоростью примерно 245 мл/мин.

Обструкция дыхательных путей

При наличии обструкции дыхательных путей поступление газа в альвеолы прекращается, при этом поглощение кислорода продолжается, в результате легочный объем будет, таким образом, снижаться на 245 мл/мин.
Снижение легочного объема приведет к спадению альвеол (абсорбционный ателектаз), результатом чего будет внутрилегочное шунтирование крови и артериальная гипоксемия.
К тому времени, как альвеолярный объем снизится на одну треть (в течение 2-3 мин), фракция шунта достигнет 50% и гипоксемия станет угрожающей.

Примешивание воздуха

Если отсоединить пациента от источника кислорода во время апнойной оксигенации, например при снятии лицевой маски для проведения ларингоскопии, вместо кислорода в трахею начнет поступать комнатный воздух с той же скоростью — 245 мл/мин Примерно через 30 с в альвеолы начнет поступать азот.