Сердечно-сосудистые заболевания имеют отношение к большинству периоперативных смертей. Выявление таких заболеваний перед операцией, исследование, лечение и оценка риска помогают минимизировать периоперационную летальность и осложнения.
Анамнез
- Первым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) у 50% пациентов бывает инфаркт миокарда (ИМ).
- Необходимо идентифицировать ранее недостаточно полно или полностью недиагностированные стенокардию, застойную сердечную недостаточность, аритмию или старый ИМ. При установленной ИБС следует обратить внимание на любые изменения симптомов.
- Должны быть выявлены сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, СД, почечная недостаточность (ПН), заболевания периферических и мозговых сосудов, болезни легких).
- Пациентов, перенесших коронарное шунтирование в пределах 5 лет перед планируемым вмешательством и не имеющих симптомов недостаточности, можно рассматривать как пациентов обычного риска.
Следует уточнить функциональные возможности пациента, так как было доказано, что они хорошо коррелируют с максимальным потреблением кислорода на бегущей дорожке и важны прогностически. Они могут быть рассчитаны в МЭК (метаболический эквивалент). Эту оценку могут ограничивать проблемы с подвижностью. Пациентов, способных набрать 4 МЭК или более, рассматривают как имеющих низкий риск периоперационной смерти:
- 1 МЭК — может есть и одеваться.
- 3 МЭК — легкая работа по дому или способность пройти 100 м со скоростью 3,8- 4,2 км/ч (2-3 мин).
- 4 МЭК — может подняться на один лестничный пролет.
- 6-7 МЭК — затруднения при беге.
Предоперационное обследование
Цель — выявление ССН, заболевания клапанного аппарата, сопутствующих заболеваний легких.
- ЭКГ должна быть выполнена всем пациентам старше 50 лет, которым планируется операция. Более молодым — при наличии факторов риска ИБС. Следует обратить внимание на изменения, появившиеся по сравнению с более ранней ЭКГ. Блокада ветвей пучка Гиса может предрасполагать к брадиаритмиям или фибрилляции желудочков, однако суточное ЭКГ-мониторирование необходимо только при сердцебиениях и обмороках в анамнезе.
- Стресс-тест: для оценки риска может быть использована ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой (ФН). В случаях, когда пациент не может выполнять пробу, можно использовать фармакологический (дипиридамол, аденозин или добутамин) стресс-тест. Последний имеет высокую негативную прогностическую ценность, но низкую позитивную, трактовка результата может быть затруднена. Тестирование целесообразно для оценки пациентов среднего и высокого риска перед плановыми операциями по крайней мере среднего риска. Пациенты с блокадой ножек пучка Гиса или отклонениями на ЭКГ вряд ли подходят для тестирования такого рода — надежных ЭКГ-изменений может не быть.
- Коронарная ангиография помогает выявить показания к реваскуляризации. Без привлечения других методов она редко становится основанием для выбора другого вида операции. Однако при этом обследовании у пациента с тяжелой, неконтролируемой ИБС, иногда выявляется необходимость в экстренном аортокоронарном шунтировании (АКШ). Предоперационная консультация кардиологов необходима.
Периоперационное ведение
- Все пациенты должны быть информированы об опасностях операции.
- Для этого, чтобы убедиться в оптимальности лечения или решения об АКШ, следует подумать о консультации кардиолога. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали лучшую выживаемость в группе пациентов, получавших в периоперационный период бета-блокаторы. Об этом следует подумать при наличии у пациента факторов риска и отсутствии противопоказаний (Mangano с соавт.’ назначали 10 мг атенолола дробными дозами в/в за 30 мин до операции, повторяя после операции и затем ежедневно до 7-го дня, с переходом, при возможности, на пероральный прием по 50-100 мл).
- При нарушениях абсорбции бета-блокаторы следует продолжать давать в/в.
- Периоперационно можно назначить нитраты. У пациентов высокого риска при нарушениях абсорбции в кишечнике их следует давать в/в или трансдермально. У пациентов низкого риска их применение можно возобновить по стабилизации состояния после операции.
- Антагонисты кальция следует назначать в периоперационный период и возобновлять их применение после операции. Препараты группы дигидропиридина (особенно коротко действующий нифедипин) могут повысить риск 0ИМ. Их следует заменить препаратами другого класса или перейти на адалат (NB: нифедипин SR длительно действующим не является).
- Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) улучшают выживаемость пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) вследствие ИБС. Их следует давать перед операцией либо возобновлять, как только восстановится абсорбция из ЖКТ. Если их прием прекращен на несколько дней, разумно возобновить его с меньших доз, так как большинство препаратов этой группы обладают способностью вызывать гипотензию при приеме первой дозы. Назначение может сопровождаться заметной гипотензией в начале лечения.
- Помимо стандартного мониторинга, у пациентов высокого/среднего риска при больших операциях следует подумать о дополнительных способах: инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления или транспищеводная допплерография. ЭКГ-мониторинг должен быть с 5 отведений.
- Анестезиологическое пособие должно иметь минимальное ишемизирующее влияние на миокард (усиливается тахикардией, диастолической гипотензией, систолической гипертензией). Может быть полезным включение в премедикацию анксиолитиков. Анальгезия важна: региональный блок в некоторых случаях очень эффективен, но центральные нейроаксиальные блокады требуют осторожности и опыта.
- Кровопотерю необходимо аккуратно возмещать, гемоглобин поддерживать, регулярно измеряя.
- Ишемия миокарда часто возникает при пробуждении и экстубации. Предвидеть и избегать гипертензию и тахикардию. Следует подумать о «глубокой» экстубации (т. е. экстубации в глубоком наркозе) или применении короткодействующих бета-блокаторов,
- После операции целесообразен перевод в ОРИТ, для пристального мониторинга и интенсивной терапии.
- После больших операций все пациенты группы риска должны получать поддерживающую оксигенотерапию (в течение 3-4 дней), в частности ночью.
- Противорвотные средства, такие как циклизин и гиосцин, могут вызвать тахикардию и, таким образом, усугубить ишемию.
Периоперативный острый инфаркт миокарда
- Случается чаще всего на 3-4-й день после операции. Симптомы могут быть атипичны, до 20% случаев протекают бессимптомно. Летальность достигает 50%. Диагностические критерии разнообразны, наиболее информативна оценка КФК-МВ, позволяющая верифицировать диагноз, особенно у пациентов с ишемическими заболеваниями конечностей и после операции на аорте.
- Лечебные возможности ограничены, так как тромболизис в основном противопоказан. Варианты лечения: аспирин (150 мг per os 1 раз в день) и бета-блокаторы (атенолол 5 мг в/в с последующим переходом на 50- 100 мг per os в день) следует применять как обычно.
- Экстренная ангиопластика по поводу инфаркта миокарда, вероятно, не менее эффективна, чем тромболизис. Следует немедленно связаться с кардиологом для решения вопроса об ангиопластике или других методах хирургической реваскуляции.