Ведение анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью

Предоперационные лабораторные исследования

Клинический анализ крови и свертывающей системы. Протромбиновое время (ПВ) — хороший показатель функции печени.
Электролиты и креатинин. Уровень мочевины часто ложно снижен вследствие уменьшения ее продукции в печени.
Глюкоза — запасы гликогена в печени и утилизация глюкозы обычно нарушены.
Печеночные пробы.
Газы артериальной крови.
Анализ мочи.
Скрининг гепатита (хотя универсальные меры предосторожности необходимо соблюдать всегда),

Исследование функции печени

Сывороточные печеночные пробы редко бывает специфичными, но ПВ, белок и билирубин — чувствительные маркеры функции печени в целом. Их периодический контроль полезен и указывает тенденцию. Важно избегать назначения СЗП, за исключением активного кровотечения, чтобы не изменить ПВ, которое, как указывалось выше, является превосходным показателем функции печени.

Печеночные трансаминазы (АсАТ, АлАТ) чувствительны даже к умеренному повреждению печени и не играют никакой роли в прогнозировании летальности. При тяжелом поражении их уровень может снижаться.
Уровень щелочной фосфатазы повышается при билиарной обструкции.

Иммунологические тесты: нуклеарные антитела определяются у 75% пациентов с хроническим активным гепатитом и антитела к гладкомышечным клеткам почти при всех случаях первичного билиарного цирроза. Маркером гепатомы является а-фетопротеин.

Визуализирующая диагностика: ультразвук — основное первичное исследование при механической желтухе. Другие используемые методы исследования включают РХПГ, КТ и МР-холангиографию.

Результаты печеночных проб должны всегда интерпретироваться в совокупности с тщательно собранным анамнезом и данными обследования. Печень имеет большой функциональный резерв и нередко может выдержать значительное повреждение, прежде чем появятся изменения в печеночных пробах.

Периоперационное ведение

Перед операцией целесообразно назначение ингибиторов протонной помпы или Н2- блокаторов. Быстрая последовательная индукция уменьшает риск аспирации желудочным содержимым.
Даже при тяжелом поражении печени основная проблема — повышенное влияние наркотических средств на ЦНС, а не снижение печеночного метаболизма.
Печеночный кровоток часто изменяется в течение анестезии и операции под влиянием анестетиков (включая альфа- и бета-агонисты/ антагонисты), вентиляции с положительным давлением, ПДКВ и хирургической техники.
В большинстве случаев анестезия уменьшает печеночный кровоток, особенно если используется галотан. Использование изофлюрана позволяет избежать этого.
Региональные методы можно использовать, пока нарушения коагуляции не слишком выражены, но необходимо помнить, что все местные анестетики метаболизируются печенью.
Применение ингаляционного анестетика изофлюрана предпочтительнее, чем энфлюрана и особенно галотана, так как они уменьшают печеночный кровоток и ингибируют метаболизм медикаментов.

Особенности

Сердечно-сосудистая система: поражение печени вызывает различные типы шунтирования, от кожной паукообразной гемангиомы до порта-пульмонального артериовенозного сброса. Эти шунты приводят к увеличению сердечного выброса, зачастую до 50%. Это сочетается со снижением системного сосудистого сопротивления и возрастанием объема внеклеточной жидкости вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы. Напротив, у некоторых алкоголиков сердечный выброс может быть снижен вследствие кардиомиопатии.

Асцит: обычное проявление поражения печени. Задержки воды и натрия могут быть скорректированы калий-сберегающими диуретиками, например, спиронолактоном. Необходим тщательный контроль уровней электролитов. Удаление асцитической жидкости во время операции будет сопровождаться ее повторным накоплением в послеоперационном периоде. Это следует иметь в виду при расчете жидкостного баланса.

Дыхательная система: до 50% пациентов могут страдать интрапульмональным шунтированием и вентиляционно-перфузионными нарушениями, иметь плевральный выпот и ограничение подвижности диафрагмы за счет асцита, вызывающие уменьшение РаО2, не улучшающееся с увеличением FiО2. Мочегонные средства или парацентез могут скорректировать асцит.

Изменены и факторы свертывания крови, и тромбоциты — как количественно, так и качественно. Свертывающую систему тщательно оценивают до операции и предпринимают необходимые меры для интраоперационной трансфузии компонентов крови.

Препараты для наркоза при печеночной недостаточности

Препараты, применяемые при печеночной недостаточности

Лоразепам
Пропофол, тиопентал, этомидат
Десфлюран, севофлюран, изофлюран
Атракурий, цисатракурий
Ремифентанил
Парацетамол

Препараты, применяемые с осторожностью (может потребоваться уменьшение дозы)

Мидазолам, диазепам
Энфлюран
Панкуроний, векуроний, суксаметоний
Фентанил, альфентанил, морфин, петидин
НПВС, лидокаин (лигнокаин), бупивакаин

Препараты, противопоказанные при печеночной недостаточности

Галотан (вероятно)

Послеоперационная дисфункция печени

Несмотря на то, что послеоперационная желтуха развивается относительно часто, значимая печеночная дисфункция достаточно редка. Этиология дисфункции различна, и часто исчезает без лечения. Необходимо помнить, что гепатит вследствие применения ингаляционных анестетиков чрезвычайно редок и — в значительной степени, это диагноз по исключению.

Основные причины включают печеночную гипоксию при интра- и послеоперационной гипоксии и гипотензии.
Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз симулирует обструкцию желчных путей и обычно встречается после обширных операций, сопровождавшихся гипотензией, гипоксемией или массивными трансфузиями.
Последствия хирургического вмешательства также необходимо иметь в виду, так как резорбция значительной гематомы — типичная причина.

Причины послеоперационной дисфункции печени или желтухи

Повышение билирубина (гемолиз)

Гемотрансфузия
Резорбция гематомы
Гемолитическая анемия (серповидноклеточная анемия, искусственный клапан сердца, дефицит глюкозо-6-фосфатазы)

Повреждение гепатоцитов

Обострение ранее существовавшего заболевания печени
Ишемия печени: гиповолемия, гипотензия, СН
Септицемия
Применение медикаментов (антибиотики, галотан)
Гипоксия
Вирусный гепатит

Холестаз

Внугрипеченочный (доброкачественный, инфекция, применение медикаментов, таких как цефалоспорины, карбамазепин, эритромицин)
Внепеченочный (панкреатит, желчные камни, повреждение желчных протоков)

Наследственность

Синдром Жильбера

Галотановый гепатит

Галотан был связан с послеоперационной дисфункцией печени. Определены два синдрома:

первый связан с преходящим повышением печеночных проб и низким уровнем осложнений, часто после первого применения;
второй, как предполагают, встречается после повторного применения и имеет «иммунный» механизм с развитием фульминантной печеночной недостаточности и высокой летальностью. Развивается редко, с частотой 1 на 35 000 анестезий.

Антитела, специфичные для пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, получавших галотан, найдены в 70% случаев. Считается, что окисленный метаболит галотана фиксируется на цитохромах печени, формируя гаптен и индуцируя реакцию гиперчувствительности. У всех пациентов, получавших галотан имелись измененные белки печени, однако не известно, почему только у некоторых развивается печеночная недостаточность.

Как показывают тесты in vitro, заболевание может оказаться генетической предрасположенностью.
В нескольких экспериментах на животных также было показано, что галотан значительно уменьшает кровоток в печени, особенно во время гипоксии.

Другие ингаляционные анестетики

Считается, что шанс развития «иммунной» реакции на ингаляционный анестетик зависит от того, какое его количество метаболизируется. Галотан метаболизируется на 20%.

Энфлюран метаболизируется на 2% и должен поэтому вызвать в 10 раз меньше реакций. Продукты метаболизма энфлюрана, как было показано, изменяют белки печени, и описаны редкие случаи, связывающие энфлюран с повреждением печени. Есть теоретическое обоснование перекрестной реактивности после применения галотана в прошлом.

Изофлюран метаболизируется на 0,2%. Поэтому есть теоретический риск развития реакции и действительно было несколько сообщений о клинических случаях. Они, однако, были спорны, и изофлюран считается безопасным для использования у больных с риском печеночной недостаточности.

Севофлюран и десфлюран также представляются безопасными при печеночной недостаточности.

Почечная недостаточность и гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром и острый некроз канальцев обычны для пациентов с заболеваниями печени. Инфузионная поддержка адекватной продукции мочи — основа профилактики. Если развивается ПН, независимо от ее причины, при высоком уровне креатинина и наличии цирроза, летальность обычно составляет 100%.

Гепаторенальный синдром — функциональная ПН, которая развивается спонтанно или, чаще, вследствие волемических нарушений, особенно у пациентов с механической желтухой.
Почка гистологически интактна и нормально функционирует после трансплантации печени или если пересажена реципиенту.
Все патофизиологические изменения, имеющиеся при асците (задержка натрия и воды почками и увеличение объема плазмы) у пациента с гепаторенальным синдромом, присутствуют в экстремальной форме.

Диагностические критерии:

натрий в моче < 10 ммоль/л;
моча/плазма осмолярность и уровень креатинина >1;
нормальное ЦВД при отсутствии диуреза, несмотря на увеличение центрального объема;
пациент с хроническим диффузным поражением печени и асцитом.

Прогрессирование гепаторенальной недостаточности приводит к смерти, несмотря на гемофильтрацию или диализ, улучшение может наступить только при трансплантации печени.

Профилактика

В/в инфузия 0,9% физиологического раствора должна быть начата предоперационно, чтобы избежать гиповолемии.
Оптимизация почечного кровотока путем коррекции любой гиповолемии при контроле ЦВД.
Следует помнить, что напряженный асцит может вызвать компрессию правого предсердия и ложно высокие цифры ЦВД.
Маннитол часто используют профилактически, чтобы поддерживать диурез (0,5 г/кг за 30 мин).
Необходимо избегать интраоперационной гипотензии, среднее АД желательно поддерживать в пределах 10-20% от дооперационного уровня — особенно у пациентов с гипертензией.
Должен быть достигнут адекватный диурез по крайней мере 1 мл/кг/ч.
Избегают использования любых нефротоксических медикаментов, таких как НПВС и гентамицин в повторных дозах.

Портальная гипертензия и пищеводный варикоз

Портальная гипертензия часто встречается при циррозе, но может возникнуть при любом состоянии, при котором есть нарушение пре-, интра- или постпеченочного кровотока.
Портальная гипертензия вызывает расширение анастомозов между портальной системой и системным кровообращением, приводящее к варикозу вен гастроэзофагального перехода, геморроидальных вен и вен передней брюшной стенки («голова медузы»).
30% варикозных кровотечений проявляются в виде кровавой рвоты или мелены.
Летальность при остром кровотечении достигает 50%. особенно у пациентов с запущенным циррозом.

Лечение

В первую очередь тактика ведения направлена на коррекцию гиповолемии, остановку кровотечения и попытку избежать таких осложнений, как водно-электролитный дисбаланс, энцефалопатия и аспирационная пневмония.
Устанавливают две в/в канюли большого диаметра и линию для измерения ЦВД.
Медикаменты, которые могут вызвать или усилить кровотечение, такие как аспирин, следует отменить.

Эндоскопия в раннем периоде гарантированно подтверждает диагноз (помните, язвы в желудке и пищеводе и эрозии желудка есть в 30% случаев) и контролирует кровотечение (лигирование оказалось более эффективным, чем склерозирующие инъекции). Однако у 70% пациентов кровотечение разовьется повторно, в основном в пределах 6 недель.

Вазоактивные препараты (2 мг терлипрессина каждые 6 ч, вазопрессин 0,2-0,4 ЕД/мин в течение 24-48 ч) сужают сосуды мезентериального бассейна, но могут вызвать коронароспазм и стенокардию. Прием или инфузия нитроглицерина может помочь. Терлипрессин реже вызывает стенокардию, чем вазопрессин.

Применение соматостатина (гипоталамический гормон) 250 мкг/ч и октреотида (аналог) 50 мкг/ч в течение 2-5 дней (так же, как терлипрессин/вазопрессин) в комбинации с эндоскопической терапией более эффективно, чем каждый метод по отдельности и может быть начато в ожидании опытного эндоскописта.

Баллонная тампонада пищеводным и желудочным баллоном может обеспечивать временный гемостаз, но ее следует использовать, если только эндоскопическая и фармакотерапия оказались неудачными. При этом высок риск фатальных осложнений (аспирация, надрыв/разрыв пищевода и обструкция дыхательных путей), поэтому ее выполняют только в ОРИТ.

У 70% пациентов с циррозом, которые выживают после своего первого варикозного кровотечения, кровотечение, скорее всего, повторится в течение первых 6 недель.

Бета-блокада (пропранолол 40-160 мг дважды в день) может снизить давление в портальной системе в хронической ситуации и уменьшить частоту повторных кровотечений с 70 до 50%, но может и маскировать ранние симптомы гиповолемии и усиливать гипотензию во время рецидива кровотечения

Порто-системное шунтирование в настоящее время редко выполняют экстренно из-за высокой летальности. В некоторых случаях оно может быть выполнено после первого кровотечения для снижения портального давления, но противопоказано при наличии любых клинических или ЭЭГ-признаков энцефалопатии.

Трансягулярное интрапеченочное портокавальное стент-шунтирование позволяет достичь сброса без операции, но осложняется часто тромбозом.

Пересечение и клипирование пищевода могут быть использованы, если эндоскопическая терапия неэффективна или недоступна. Эффективность и летальность такие же, как при склеротерапии. Анестезиологический риск у этих пациентов повышен за счет гиповолемии, полного желудка и печеночной недостаточности.