Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает в себя хронический бронхит и эмфизему легких. Диагноз хронического бронхита ставят при наличии продуктивного кашля в течение большинства зимних дней за 3 последних года. Эмфизема легких — гистологический диагноз, основанный на выявлении дилатации и деструкции дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол.
Большинство пациентов с ХОБЛ курят в течение большей части своей жизни. Другие факторы, связанные с ХОБЛ, включают пыль и загрязнение атмосферы, низкий социально-экономический статус, повторные вирусные инфекции, альфа1-антитрипсиновую недостаточность и различаются по регионам в пределах Великобритании.
Симптомы ХОБЛ обычно начинают выявляться в возрасте около 55 лет. Наиболее частый симптом — поверхностное дыхание, также часто встречается его комбинация с кашлем, хрипами и продукцией мокроты. Симптомы со временем нарастают и требуют медицинского вмешательства. Пациенты часто рассказывают о повторяющихся обострениях респираторных симптомов в течение зимы. Утро — обычно самое тяжелое время суток для пациентов с астмой и ХОБЛ.
Растет популярность метода лечения острых тяжелых обострений ХОБЛ неинвазивной вентиляцией с помощью лицевой или носовой маски. В отдельных случаях этот метод можно использовать при ведении тяжелых больных в послеоперационном периоде. Для этого необходимо предоперационное обучение в условиях пульмонологического отделения.
Патофизиология
Принципиальными проблемами ХОБЛ являются развитие обструкции дыхательных путей и гиперсекреции слизи, усугубляемые повторными вирусными и бактериальными инфекциями. У многих пациентов есть элемент обратимой дыхательной обструкции. В таком случае пациента ведут как имеющего астму. Прогрессирующая обструкция может привести к ДН.
Пациенты, у которых доминирует эмфизема легких, чаще бывают худыми, с тахипноэ, одышкой в покое, и, несмотря на гипоксию, с развитием задержки СО2 только на поздних или терминальных стадиях. Пациенты, у которых доминирует хронический бронхит, чаще тучные, с выраженными периферическими отеками, слабым дыхательным усилием и задержкой СО2. Эти классические стереотипы «розовых пыхтелок» и «синих отечников» относительно редко встречаются в практике, у большинства пациентов наблюдается сочетание симптомов.
Предоперационное обследование
- Оценивают толерантность к ФН — особенно относительно подъемов по лестницам. Правильное исследование толерантности к ФН, такое как степ-тест, коррелирует с показателями функциональных легочных тестов.
- Следует убедиться, что элемент обратимой бронхообструкции (астма) лечится оптимально. Попытка перейти на пероральный преднизолон в сочетании с терапевтическим обследованием может быть менее разумным выбором.
- Легочная гипертензия и правожелудочковая СН могут следовать за тяжелым или хроническим легочным заболеванием — необходимо оптимизировать лечение при их наличии.
- Для уточнения диагноза и степени тяжести заболевания выполняют спирометрию (при ХОБЛ это исследование более информативно, чем пикфлоуметрия).
- Артериальные газы крови исследуют, если у пациента возникают трудности при подъеме на 1 лестничный пролет, есть цианоз, насыщение кислородом < 95% при дыхании воздухом, или при наличии периферических отеков.
- Если у пациента очень низкая толерантность к ФН (менее 1 лестничного пролета) и ему предстоит операция, которая впоследствии затруднит или сделает болезненным давние, заранее следует решить вопрос его перевода после операции в ОРИТ или БВЗ.
- Перед операцией переходят на небулайзерные бронходилататоры и применяют их в течение 24-48 ч после операции.
Анестезия
- Следуют принципам, применяемым при астме.
- У пациентов с тяжелой ХОБЛ (особенно при задержке СО2) высок риск дыхательной недостаточности после абдоминальной или торакальной операции, они могут быть чувствительны к любым веществам, угнетающим дыхание. Этим пациентам показан перевод в ОРИТ/БВЗ.
- Некоторым пациентам (особенно тучным, с одышкой, у которых предполагается продолжительная операция) анестезия с сохранением спонтанного дыхания не подойдет.
Послеоперационное ведение
- Как можно более ранняя активизация пациента.
- Регулярная физиотерапия для предотвращения развития ателектаза и стимулирования эвакуации мокроты.
- Оксигенотерапия при необходимости.
- Если пациент лихорадит, а мокрота становится более обильной или гнойной, ее отправляют на бактериологическое исследование и назначают антибиотики. При обострениях легких форм ХОБЛ обычно показаны оральный амоксициллин, триметоприм или кларитромицин. Если состояние пациента неудовлетворительное, его ведут как пациента с послеоперационной пневмонией.
- Назначают сальбутамол небулайзером (2,5 мг 4 раза в день) и ипратропиум (500 мкг 4 раза в день) до полной активизации пациента, затем заменяют на ингаляционные формы за сутки до выписки. Сальбутамол можно принимать чаще, но от более высоких доз ипратропиума пользы нет.
- Если пациент активизируется медленно, подумайте о его переводе на пульмонологическую реабилитационную программу, если она доступна.
Хирургическое уменьшение объёма легких при ХОБЛ
В последние годы интерес к этой операции растет. Выполняется через стернальный доступ и включает в себя удаление от 20 до 30% каждого легкого, с целью улучшения дыхательной функции при тяжелой ХОБЛ. Улучшение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) наблюдается у 80%, отмечаются снижение общей и остаточной емкости легких, выраженное уменьшение одышки, повышение толерантности к ФН и улучшение качества жизни. У 20% пациентов функциональное улучшение не наступает.