Большое количество пациентов, в основном кардиологического профиля, постоянно принимают препараты для лечения или профилактики артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболии, которые изменяют состояние гемостаза.
Риск при оперативном вмешательстве у этих пациентов достаточно высок из-за возможности возникновения как геморрагических, так и тромботических интра- и послеоперационных осложнений. Особенно трудно прогнозировать возникновение гематом в месте пункции при проведении регионарной анестезии.
Необходимо в каждом случае проводить сравнительную оценку риска отмены данных препаратов и преимущества регионарной анестезии. Выполнение регионарных методов анестезии может быть безопасным при соблюдении временных интервалов между применением регионарной анестезии и введением препаратов, изменяющих систему свертывания.
Ряд национальных руководств рассматривают двухкомпонентную антиагрегантную терапию как противопоказание для проведения нейроаксиальных методов обезболивания. Рекомендации по безопасности регионарной анестезии, с точки зрения состояния системы свертывания, предложенные разными научными обществами, достаточно сильно варьируют.
В нашем исследовании мы попытаемся сравнить последние рекомендации 5 национальных обществ и ассоциации по безопасности регионарных методик анестезии на фоне применения препаратов, влияющих на гемостаз:
1) Испанское общество анестезиологии и интенсивной терапии (Sociedad Espanola de Anaestesiologfa у Reanimacion (SEDAR)) 2005;
2) Немецкое общество анестезиологии и интенсивной медицины (Deutsche Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin (DGAI)) 2003;
3) Американское общество регионарной анестезии (American Society of Regional Anaesthesia (ASRA)) 2003;
4) Австрийское общество анестезиологии и интенсивной медицины (Osterreichische Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin (OGARI)) 2005;
5) Бельгийская ассоциация регионарной анестезии (Belgian Association for Regional Anaesthesia (BARA)) 2005.
Безопасными для проведения регионарной анестезии являются следующие минимальные гемостатические условия:
- функционирующие тромбоциты > 50 000 тромбоцитов/мкл;
- международное нормализованное отношение (MHO, INR) < 1,5;
- активированное протромбиновое время (АЧТВ, аРТТ) < 45 с, отношение к нормальному АЧТВ < 1,5.
Коагуляционный статус перед проведением регионарной анестезии можно улучшить путем проведения профилактической трансфузии тромбоцитов. Однако не следует забывать, что это, как и оперативное вмешательство само по себе, повышает риск тромбозов. Для периоперационной инфузионной терапии следует выбирать те коллоидные и кристаллоидные растворы, которые обладают минимальным побочным действием на систему гемостаза.
К препаратам, влияющим на гемостаз, относятся:
- низкомолекулярные гепарины (НМГ);
- антитромбоцитарные препараты;
- пероральные антикоагулянты;
- нефракционированный гепарин;
- прямой ингибитор фактора Ха;
- фибринолитики;
- ингибиторы тромбина.
Регионарная анестезия и НМГ
SEDAR считает, что безопасный период от последней дозы НМГ до выполнения регионарной техники должен составлять 12 ч при тромбопрофилактической дозе и 24 ч при терапевтической дозе (1 мг/кг на 12 ч или 1,5 мг/кг на 24 ч). Следующая доза, как и начало тромбопрофилактики, должна назначаться не ранее чем через 6 ч после пункции или удаления эпидурального катетера. Катетер может быть удален не ранее чем через 12 ч после последней дозы НМГ (тромбопрофилактическая доза); следующая доза НМГ вводится с минимальным безопасным периодом 6 ч.
При сравнении с другими рекомендациями незначительно различается интервал введения НМГ после нетравматичной катетеризации — 6-8 ч у ASRA и 4 ч — DGAI, OGARI, BARA. После травматичной катетеризации безопасный период для введения НМГ должен быть продлен на 24 ч после прокола, но в таком случае имеется риск развития тромбоза глубоких вен.
Регионарная анестезия и антитромбоцитарные препараты
Антитромбоцитарные препараты — соединения, используемые для предотвращения артериального тромбоза при ишемической болезни сердца, различной цереброваскулярной патологии, заболеваниях периферических артериальных сосудов и т. п. Антитромбоцитарные препараты ингибируют функции тромбоцитов, особенно активации и последующей агрегации.
По механизму действия различают 4 группы препаратов:
1) антагонисты рецепторов аденозиндифосфорной кислоты (АДФ) — тиклопидин и клопидогрел;
2) антагонисты гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa — абциксимаб;
3) соединения, которые увеличивают внутритромбоцитарный уровень цАМФ — простациклин и дипиридамол;
4) препараты, которые необратимо ингибируют фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), — ацетилсалициловая кислота (АСК), НПВС.
Тиенопиридины обладают очень высокой антиагрегантной способностью, в связи с чем выполнение регионарных методов у пациентов на фоне клопидогрела или тиклопидина не рекомендуется. Безопасный период отмены для регионарных методов составляет 7 и 10 дней для клопидогрела и тиклопидина соответственно.
Препараты могут быть повторно применены немедленно после анестетической техники, но при назначении поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг/сут или тиклопидина 250 мг/сут полный антиагрегантный эффект наступит через 48 ч.
Для антагониста гликопротеиновых рецепторов, абциксимаба, безопасный период для выполнения регионарной техники или удаления катетера 24 ч.
К соединениям, которые увеличивают внутритромбоцитарный уровень цАМФ и способствуют эндогенным антиагрегантным механизмам, относятся простациклин с коротким антиагрегантным эффектом до 3 ч и дипиридамол с умеренным эффектом до 24 ч.
К ингибиторам ЦОГ-1 относятся АСК, эффект которой продолжается на всем протяжении жизни тромбоцитов (7-10 дней), и НПВС с обратимым эффектом блокирования ЦОГ-1, вследствие чего функция тромбоцитов восстанавливается, как только препарат элиминируется. Однако необходимо учитывать различие между НПВС в их способности ингибировать ЦОГ-1 (их антиагрегантное антитромбоцитарное действие).
При однократном применении ингибиторов ЦОГ-1 противопоказаний и безопасного периода для выполнения регионарных методов нет, обязательной отмены АСК за 7 дней до операции также не требуется. Напротив, отмена АСК за 7 дней до операции может иметь большой риск развития сердечно-сосудистых или неврологических осложнений.
Повторное введение антиагрегантов и особенно АСК рекомендуется в ближайшем послеоперационном периоде (через 6-24 ч после операции). НВПС в послеоперационном периоде после регионарной анестезии можно применять немедленно.
При применении ингибиторов ЦОГ-1 с целью тромбопрофилактики с НМГ необходима дооперационная пауза 2 дня, чтобы избежать дополнительного антикоагулянтного действия.
Сравнение рекомендаций
Изолированное применение АСК и НПВС в обычных дозах не увеличивает риск спинномозговых гематом.
Единообразны рекомендации разных обществ о нецелесообразности (ASRA — противопоказание) регионарной анестезии на фоне действия тиенопиридинов; приводятся безопасные сроки отмены.
SEDAR и BARA считают, что использование ингибиторов GP IIb/IIIa на фоне выполнения регионарных техник нецелесообразно, а ASRA, DGAI и OGARI — противопоказано.
Резюме — рекомендации разнятся на уровне «НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ» и «ПРОТИВОПОКАЗАНО», есть небольшие отличия в безопасном сроке отмены препаратов.
Регионарная анестезия и пероральные антикоагулянты (ПОА)
Фармакологическое действие ПОА заключается в угнетении гамма-карбоксилирования витамин-К-зависимых коагуляционных факторов (II, VII, IX и X), протеинов С и S. К этой группе препаратов относятся синкумар (продолжительность действия 3 дня) и варфарин (продолжительность действия 5 дней). Стандарт мониторинга антикоагуляции при применении ПОА — международное нормализованное отношение (MHO).
Регионарная анестезия считается нецелесообразной, если ПОА не были отменены за 3 или 5 дней (синкумар и варфарин соответственно) по крайней мере за 1-2 дня в рекомендациях OGARI с обязательным мониторингом MHO перед проведением регионарной анестезии. Минимальный требуемый уровень MHO < 1,4 (< 1,5 в SEDAR и < 1,5 в ASRA).
Прием пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде должен всегда начинаться немедленно. Однако рекомендуется удалять катетер при MHO <1,5, поэтому необходимо тщательно взвесить время начала применения этих препаратов у носителей катетера.
Регионарная анестезия и нефракционированный гепарин (НФГ)
Если взгляд на регионарную анестезию при внутривенном использовании НФГ практически совпадает во всех рекомендациях, то при подкожном применении гепарина есть существенные различия.
SEDAR рекомендует отменить внутривенное введение НФГ за 4 ч до регионарной анестезии или удаления катетера с контролем коагуляции и подсчетом тромбоцитов на уровне минимальных требуемых показателей гемостаза. После анестезии или удаления катетера не вводить гепарин 1 ч. При подкожном введении НФГ нет противопоказаний для выполнения регионарной анестезии, если показатели системы свертывания и число тромбоцитов нормальны.
ASRA подчеркивает безопасность регионарных методик при подкожной терапии НФГ (это основной метод тромбопрофилактики в США), хотя рекомендуют применять его после обезболивающей техники (особенно, если техника оказывается травматичной).
DGAI рекомендует выдержать интервал между подкожным введением НФГ и нейроаксиальной техникой, приравнивая подкожный гепарин к внутривенному введению (вероятно, на основе фармакокинетики подкожного НФГ и его периода полураспада).
Все рекомендации подчеркивают необходимость нормальных значении АЧТВ и/или ABC.
Регионарная анестезия и ингибиторы фактора Ха
Фондапарин — первый из нового класса селективных ингибиторов фактора Ха. Это синтетический пентасахарид, который обратимо ингибирует фактор Ха с участием AT III, без влияния на тромбин (фактор IIа) или агрегацию тромбоцитов. Биодоступность 100 % при подкожном введении. Пик плазменной концентрации — 1,7 ± 0,4 ч, период полувыведения — 17-21 ч. Не метаболизируется, почти полностью выводится с мочой в неизменном виде. Клинический опыт применения препарата при нейроаксиальной анестезии очень мал, в связи с чем рекомендации основаны на фармакокинетических и фармакодинамических параметрах.
Рекомендации SEDAR, OGARI и BARA практически совпадают. Интервал безопасности для назначения фондапарина после однократной регионарной техники 6 ч, а при травматичной пункции необходимо изменить способ тромбопрофилактики. При использовании катетерной техники удаление катетера у пациентов, получающих фондапарин, требует интервала безопасности 36 ч после последней дозы препарата и 12 ч до следующей дозы. Т. е. одна из доз препарата не вводится (особенно перед удалением катетера). Антитромботическая безопасность и эффективность такой методики, предположительно, удовлетворительны. Правда, в этом случае OGARI рекомендует минимальный интервал только 4 ч.
В целях безопасности ASRA не рекомендует использовать катетеры, ограничиваясь субарахноидальным введением анестетика.
Рекомендации DGAI наименее безопасны — устанавливаются относительно короткие безопасные периоды для введения катетера: 22 ч между приемом препарата и удалением катетера и только 2 ч до следующей дозы препарата.
Регионарная анестезия и фибринолитики
Имеется общее мнение, что использование нейроаксиальной регионарной анестетической техники у пациентов, которые получали терапию фибринолитиками, может увеличить риск развития эпидуральной гематомы за счет выраженного изменения коагуляции, тем более что большинство пациентов в этой ситуации часто получают антиагреганты или антикоагулянты. Регионарная анестезия на фоне применения фибринолитиков должна использоваться только в исключительных случаях с обеспечением тщательного неврологического мониторинга.
Рекомендации национальных ассоциаций сводятся к следующему:
Регионарная анестезия после фибринолитиков
SEDAR: регионарная анестезия должна проводиться не ранее чем через 24-36 ч после фибринолизиса (зависит от фибринолитика). Обязательно исследование свертывания, включая фибриноген и, если возможно, тромбоэластограмму.
ASRA: имеющихся данных для установления безопасных временных интервалов недостаточно, в связи с чем нейроаксиальная анестезия — только в исключительных случаях и при условии тщательного неврологического мониторинга (каждые 2 ч).
BARA: терапия фибринолитиками — абсолютное противопоказание для нейроаксиальной блокады.
Фибринолитики после регионарной анестезии
SEDAR и BARA не рекомендуют назначение фибринолитиков в течение 10 дней после прокола несжимаемого сосуда. Применение фибринолитиков возможно через 4 ч после неосложненной пункции или удаления катетера, или через 24 ч в других случаях (SEDAR). BARA обязывает документировать использование фибринолитиков, если любая нейроаксиальная техника была выполнена меньше чем за 10 дней до фибринолизиса. ASRA, DGAI и OGARI не комментируют этот вопрос.
Регионарная анестезия и прямые ингибиторы тромбина
В настоящее время не имеется достаточного опыта использования этих препаратов, чтобы установить рекомендации должного уровня доказательности. ASRA, например, советует отказаться от регионарной техники, если применялись прямые ингибиторы тромбина. Другие научные общества устанавливают различные безопасные промежутки в зависимости от препарата.
Безопасные промежутки времени в зависимости от препарата:
Гирудин (лепидурин или десирудин):
- После нейроаксиальной анестезии прием через 4 ч.
- Отложить начало нейроаксиальной анестезии на 10 ч.
- SEDAR: после регионарной техники интервал по крайней мере 6 ч, безопасный период от приема последней дозы препарата до регионарной техники — 24 ч.
Мелагатран/ксимелагатран:
- После нейроаксиальной анестезии прием через 2-4 ч.
- Отложить начало нейроаксиальной анестезии или удаление эпидурального катетера на 8-10 ч.
Данапароид:
Учитывая, что препарат применяется для тромбопрофилактики за 2 ч до операции, выполнение нейроаксиальной техники не рекомендуется, потому что во время пункции будет достигнут пиковый уровень препарата в плазме.
К. А. Согомонян, С. В. Григорьев, И. Б. Заболотских
2008 г.