Фибрилляция предсердий (ФП) — широко распространенная в клинической практике аритмия и причина трети всех госпитализаций, вызванных нарушениями сердечного ритма. Чем больше длится ФП, тем труднее она купируется, что обусловлено процессом ремоделирования предсердий, лежащим в основе рецидивирования этой аритмии.
Именно поэтому при пароксизмальных формах ФП рекомендуется восстанавливать синусовый ритм как можно раньше от момента начала аритмии. Необходимость быстрого восстановления синусового ритма также связана с резким увеличением вероятности тромбоэмболических осложнений при существовании ФП более 48 часов.
Восстановление синусового ритма при ФП давностью более 48 часов требует длительного лечения антикоагулянтами перед проведением кардиоверсии. В связи с этим пациенты с неосложненным пароксизмом ФП длительностью до 48 часов составляют особую и достаточно многочисленную категорию больных, которым желательно как можно раньше восстановить синусовый ритм.
Учитывая относительно короткую продолжительность аритмии, для этих пациентов возможно проведение медикаментозной кардиоверсии (МКВ) без предварительной подготовки антикоагулянтами.
При стабильной гемодинамике и длительности ФП до 48 часов в большинстве случаев МКВ проводят на догоспитальном этапе, а если синусовый ритм восстановить не удается, больные госпитализируются для кардиоверсии в стационаре.
Преимуществом МКВ по месту вызова скорой медицинской помощи является то, что при успешном восстановлении синусового ритма нет необходимости в госпитализации. В то же время для своевременного выявления осложнений МКВ большинство больных нуждается в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения антиаритмического препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения), что на догоспитальном этапе не всегда возможно.
Для медикаментозной кардиоверсии ФП на догоспитальном этапе в Российской Федерации (РФ) рекомендуются амиодарон, пропафенон, флекаинид, прокаинамид. В связи с тем, что флекаинид не зарегистрирован в РФ, а пропафенон отсутствует в укладке врача скорой медицинской помощи, на сегодняшний день выбор антиаритмического средства ограничен амиодароном и прокаинамидом.
Преимуществом прокаинамида является быстрое развитие эффекта, что при успешном восстановлении синусового ритма позволяет избежать госпитализации больного. Эффективность прокаинамида при купировании ФП длительностью до 48 часов составляет 65-83,3%.
Однако высока и частота развития побочных эффектов при внутривенном введении препарата: проаритмическое действие — 17,4%, артериальная гипотензия — 63,2%. В связи с высокой частотой осложнений Европейским кардиологическим обществом введение прокаинамида вне стационара не рекомендуется.
Наиболее безопасный на сегодняшний день амиодарон редко купирует ФП на догоспитальном этапе в связи тем, что восстановление синусового ритма происходит в течение нескольких часов после его применения.
Расширить возможности эффективного купирования ФП на догоспитальном этапе могло бы появление в арсенале врача скорой медицинской помощи новых, более эффективных и безопасных антиаритмических препаратов.
Для медикаментозной кардиоверсии при ФП недавно предложен новый препарат — вернакалант, представитель одного из перспективных направлений разработки лекарственных средств для лечения ФП — антиаритмических препаратов, селективных к предсердиям.
Избирательное действие препаратов этой группы на предсердия связано с ингибированием быстро активирующегося компонента ионного тока задержанного выпрямления IKur, который отсутствует в желудочках и волокнах Пуркинье. И поэтому антиаритмические препараты, блокирующие этот ток, могут являться специфичными к предсердиям и не влиять на потенциал действия желудочков, следовательно, быть более безопасными с точки зрения желудочковых проаритмий.
Среднее время восстановления ритма вернакалантом составило 11 минут. Препарат хорошо купирует недавно возникшую ФП, при ФП более 7 дней его эффективность значительно снижается, поскольку с развитием процессов электрического ремоделирования предсердий уменьшается интенсивность калиевого тока IKur, на который действует вернакалант.
На сегодняшний день практически единственной альтернативой МКВ на догоспитальном этапе является кардиоверсия в стационаре. Преимущество стационара — возможность длительного наблюдения больного и мониторирования ЭКГ, выбор наиболее показанного конкретному больному антиаритмического препарата или применение электрокардиоверсии.
Тем не менее, если больной попадает в стационар для купирования ФП, как правило, госпитализация не заканчивается после восстановления синусового ритма, а продлевается для обследования и подбора поддерживающей антиаритмической терапии, что увеличивает стоимость лечения.
Если не учитывать стоимость пребывания больного в стационаре после восстановления синусового ритма, кардиоверсия в стационаре может быть эффективнее, дешевле и безопаснее, чем МКВ на догоспитальном этапе. Такие результаты были получены при проведении клинико-экономического анализа эффективности кардиоверсии при ФП до 48 часов на догоспитальном этапе и в стационаре, на контингенте ведомственной поликлиники.
В исследовании оценивались прямые медицинские затраты: на медицинские препараты, вызов бригады скорой медицинской помощи, стоимость проведенных в стационаре койко-дней (при кардиоверсии в стационаре и при неэффективной кардиоверсии на догоспитальном этапе), стоимость лечения осложнений кардиоверсии, стоимость койко-дней, потребовавшихся для восстановления синусового ритма.
Очень важно отметить, что в данном исследовании учитывалась стоимость только тех койко-дней, которые были необходимы для восстановления синусового ритма. Если после восстановления ритма больной оставался в стационаре для планового лечения, не связанного с осложнениями кардиоверсии, дополнительные койко-дни в клинико-экономический анализ не включались.
Эффективность МКВ на догоспитальном этапе составила 70,6%, кардиоверсии (в том числе электрической) в стационаре — 100%. Осложнения при проведении МКВ на догоспитальном этапе наблюдались в 14,7% случаев в виде: артериальной гипотензии, асистолии более 3 секунд, эпизодов синоатриальной блокады, нарушений внутрижелудочковой проводимости, развития трепетания предсердий с проведением 2: 1 с последующим восстановлением синусового ритма, миграции водителя ритма по предсердиям. При кардиоверсии в стационаре осложнений антиаритмической терапии не было.
Средняя стоимость лечения одного больного оказалась дешевле при МКВ на догоспитальном этапе — 10063 руб., при кардиоверсии в стационаре — 13 390 руб. С учетом эффективности кардиоверсии (70,6% на догоспитальном этапе и 100% в стационаре), стоимость 1% эффективности в рублях оказалась дешевле при кардиоверсии в стационаре.
Таким образом, при ФП до 48 часов кардиоверсия в стационаре может быть эффективным и недорогим решением в том случае, если больной выписывается сразу после восстановления синусового ритма. Эта модель лечения ФП до 48 часов может быть реализована в стационарах, где есть отделения скорой или экстренной медицинской помощи, в которых возможно динамическое наблюдение больных длительностью до суток и краткосрочное лечение до трех суток, без госпитализации в другие отделения стационара.
Более чем в 90% случаев пароксизмальная форма ФП купируется к концу первых суток от начала лечения, поэтому наблюдение и лечение больного в течение 3 суток в большинстве случаев является достаточным для восстановления синусового ритма. Альтернативным вариантом может быть кардиоверсия в амбулаторном учреждении — дневном стационаре поликлиники.
Результаты работы отделения скорой медицинской помощи в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе показывают, что их создание позволяет снизить госпитализацию в специализированные отделения стационара на 39,8%.
В различных системах организации скорой медицинской помощи догоспитальному и госпитальному этапам ее оказания придается разное значение. По опыту зарубежных стран оптимальным способом организации приема экстренных больных в стационаре является стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Система скорой медицинской помощи в США основана на принципе «подхватить и бежать» («scoop and run»), при котором на месте вызова оказывается минимальный объем медицинской помощи фельдшерами и медицинскими техниками с целью скорейшей доставки пациента в стационар, где лечение будет проведено в полном объеме.
В Российской Федерации и ряде европейских стран используется принцип «оставаться и лечить» («stay and treat»), когда помощь в расширенном объеме может быть оказана на месте под руководством врача.
В нашей стране на догоспитальном этапе работают врачи, и объем оказываемой ими помощи определяется особенностями заболевания. При лечении неосложненного пароксизма ФП длительностью до 48 часов основной акцент сделан на догоспитальный этап в виде проведения МКВ врачом скорой медицинской помощи, при отсутствии противопоказаний.
С введением в практику отделений скорой медицинской помощи стационаров для этой категории больных появляется дополнительная возможность кардиоверсии в стационарных условиях без госпитализации в профильное отделение. Последний вариант не ограничивает врача во времени для проведения кардиоверсии, позволяет провести ее оптимальным способом без увеличения расходов на длительную госпитализацию.
Таким образом, медикаментозная кардиоверсия при ФП длительностью до 48 часов может быть проведена амбулаторно, на догоспитальном и госпитальном этапах. Ее эффективность и безопасность могут быть увеличены за счет применения новых антиаритмических препаратов.
Поскольку идеальный в отношении безопасности и эффективности антиаритмический препарат еще не разработан, перспективным направлением является проведение медикаментозной кардиоверсии в отделении скорой медицинской помощи стационара или в амбулаторных медицинских учреждениях, где может быть обеспечено динамическое наблюдение за больным, мониторирование ЭКГ и артериального давления и при развитии осложнений оказана неотложная квалифицированная помощь.
В. В. Бояринцев, Н. А. Буланова
2015 г.