В 1914 г. Schottmueller дал определение: «Септицемия — это состояние микробной инвазии от входных ворот в кровоток, вызывающей проявления болезни». На протяжении последующих 100 лет определение претерпело незначительные изменения, однако мировое медицинское сообщество прикладывает огромные усилия по клинической и лабораторной верификации данного диагноза.
Достаточно сказать, предложено более 170 биологических молекул в качестве предикторов сепсиса, однако до настоящего времени не существует одного показателя с достаточной степенью чувствительности и специфичности.
Необходимо отметить, что оба термина — сепсис и септицемия — означают клинические состояния, ассоциируемые нами с бактериемией. Однако менее половины пациентов с клиническими проявлениями сепсиса имеют положительные результаты культуральных микробиологических исследований. Кроме того, не у всех пациентов с подтвержденной бактериемией отмечается клиническая картина септического процесса.
Интерпретация понятия «сепсис» продолжается на протяжении десятилетий. Важный шаг в понимании обсуждаемой проблемы был сделан в 1992 г. специалистами Американского колледжа врачей по грудным заболеваниям (The American College of Chest Physicians, ACCP) и Общества интенсивной медицины (Society of Critical Care Medicine, SCCM).
На совместной согласительной конференции впервые было дано определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у взрослых пациентов.
Основные дефиниции
Сепсис — это системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими или ПЦР методиками) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.
Тяжелый сепсис определяется как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л, другие проявления включают олигоурию (менее 0,5 мл/кг/час) и нарушения сознания.
Синдром системного воспалительного ответа: манифестирует как минимум двумя из указанных состояний
- ЧСС более 90 ударов в минуту;
- тахипноэ — более 20 дыханий в минуту или PaCO2 менее 32 mm Hg;
- лейкоцитоз более 12,0х10*9/л, или лейкопения менее 4,0х10*9/л, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов;
- температура выше 38°С или ниже 36°С.
Определение ССВО остается стабильным до настоящего времени, характеристика сепсиса претерпела изменения; кроме того, на Международной согласительной конференции педиатров по сепсису в 2005 г. (International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics) были даны рекомендации по диагностике указанного синдрома у детей. Важно отметить, что указанные критерии обладают низкой специфичностью, в связи с чем члены согласительной комиссии рекомендовали интерпретировать наличие данных симптомов у детей строго в клиническом контексте.
Модифицированная для детей характеристика синдрома системного воспалительного ответа
- ЧСС более 2 SD выше возрастной нормы или у детей раннего возраста брадикардия менее десятого перцентиля от возрастной нормы;
- температура тела, измеренная орально, ректально, через катетер Foley или центральный венозный катетер, более 38,5°С или менее 36°С;
- тахипноэ более 2 SD выше возрастной нормы, или необходимость механической вентиляции, не связанная с нейромышечными заболеваниями или с использованием анестезии;
- лейкоцитоз или лейкопения, не связанные с химиотерапией, или > 10% п/я нейтрофилов.
Сепсис и синдром системного воспалительного ответа
Сепсис был охарактеризован как системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими методиками, а также с помощью полимеразной цепной реакции) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.
Тяжелый сепсис — как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л; другие проявления включали олигурию (менее 0,5 мл/кг в час) и нарушения сознания.
В качестве альтернативного варианта в случае отсутствия инфекционного процесса, наличия двух или более критериев ССВО рекомендовано диагностировать синдром системного воспалительного ответа, при сочетании ССВО с органными дисфункциями — тяжелый синдром системного воспалительного ответа (специфические критерии органных дисфункций у детей представлены ниже).
Диагноз септического шока определяется как сепсис в сочетании с гипотензией после агрессивного восполнения жидкости (40 мл/кг кристаллоидов).
Кардиоваскулярные дисфункции (после инфузии как минимум 40 мл/кг)
артериальная гипотензия — снижение систолического давления < 2 SD или необходимость использования вазопрессоров, или 2 критерия:
- необъяснимый метаболический ацидоз с дефицитом оснований > 5 mEq/L;
- лактат-ацидоз: сывороточный лактат > 2 норм;
- олигоурия (< 0,5 мл/кг/час);
- симптом «белого пятна» (пятно, появляющееся при надавливании пальцем на кожу над III–IV плюсневыми костями лежащего на спине пациента) > 5 с;
- разница между центральной и периферической температурой > 3°С.
Респираторные дисфункции (при отсутствии заболеваний сердца с цианозом или диагностированных хронических заболеваний легких):
- острое повреждение легких PaO2/FiO2 < 300, или
- гиперкапническая дыхательная недостаточность,
- PaСO2 > 20 мм рт. ст., или
- потребность в кислороде более чем FiO2 0,5 для поддержания SatO2 92%.
Неврологические и гематологические дисфункции
- Шкала комы Глазго 11 или изменения сознания со снижением на 3 и более пунктов по данной шкале у пациентов с развивающимся торможением.
- число тромбоцитов < 80х10*9/л, или падение числа тромбоцитов на 50% и более от максимальных значений у пациентов с хронической тромбоцитопенией, или
- МНО > 2;
- ДВС-синдром.
Примечание. МНО — международное нормализованное отношение; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Почечные дисфункции
- Повышение сывороточного креатинина в 2 раза и более от возрастной нормы или 2-кратное повышение от базовых значений у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Печеночные дисфункции (для детей старше 1 месяца)
- общий сывороточный билирубин 4 mg/dl, или
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) 2 норм.
Последние рекомендации по диагностике сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока были опубликованы в 2013 г. Международной организацией «Движение за выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012).
Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (общие симптомы)
Инфекция подтвержденная или предполагаемая в сочетании с общими симптомами:
- гипертермия (> 38,3°С);
- гипотермия (< 36,6°С);
- тахикардия (более 2 SD);
- тахипноэ;
- нарушение сознания;
- ретенция жидкости (> 20 мл/кг);
- гипергликемия (> 7,7 ммоль/л).
Согласно представленным рекомендациям, сепсис определяется как присутствие (вероятное или документированное) инфекционного процесса с системными проявлениями инфекции; тяжелый сепсис — как сепсис в сочетании с органными дисфункциями или тканевой гипоперфузией, септический шок — как тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией, рефрактерной к массивной инфузионной терапии.
Как следует из представленных данных, определение «сепсис» претерпело незначительные изменения, наиболее значимое из которых заключается в формальном отсутствии дефиниции «системный воспалительный ответ», однако по содержанию это понятие присутствует в диагностических критериях сепсиса.
Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (симптомы воспаления, гемодинамических нарушений, органных дисфункций)
Симптомы воспаления:
- лейкоцитоз или лейкопения (< 4,0х10*9/л);
- левый сдвиг (> 10% незрелых форм);
- повышение СРБ и ПКТ (> 2 SD).
Гемодинамические показатели:
- артериальная гипотензия (< 2SD).
Органные дисфункции:
- артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300);
- олигоурия;
- повышение креатиниа (> 44,2 мкмоль/л);
- гемокоагуляционные расстройства (МНО > 1,5, аЧТВ > 60 с);
- парез кишечника;
- тромбоцитопения (< 100,0109/л);
- гипербилирубинемия (> 70 мкмоль/л).
Диагностические критерии сепсиса у детей
Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании:
- с гипер- или гипотермией;
- тахикардией
+ не менее одного из проявлений органных дисфункций:
- нарушенное сознание;
- гипоксемия;
- повышение сывороточного лактата;
- вариабельный пульс.
Так в чем же причина ограниченного использования понятия «системный воспалительный ответ» при диагностике сепсиса? Ответ прост: высокая чувствительность и низкая специфичность метода.
В качестве иллюстрации достаточно привести данные европейского исследования по возникновению сепсиса у экстренных больных (Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients, SOAP), опубликованные в 2006 г.: 93% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, соответствуют диагностическим критериям ССВО.
ССВО может быть диагностирован при различных заболеваниях неинфекционной природы: при тяжелой травме, панкреатите, оперативных вмешательствах, реперфузионном синдроме и т. д.
Этиопатогенез системного воспалительного ответа
Для более точного определения ССВО мы должны ответить на вопрос, существуют ли различия в природе возникновения ССВО при сепсисе и при стерильном воспалении?
В последние годы установлено, что с точки зрения молекулярной биологии инициальный ответ организма на инфекционный стимул несущественно отличается от ответа на стерильное воспаление, возникающее при травме, ожогах, реперфузионном синдроме, т. е. состояниях, сопровождающихся массивным клеточным некрозом.
В качестве примера, Toll-подобный рецептор, NOD-подобный протеин вызывают клеточные реакции, совокупность которых реализует фенотип сепсиса. Указанные рецепторы активируются такими молекулярными структурами, как липополисахарид–эндотоксин или липотейхоевая кислота–экзотоксин.
Пути активации рецепторов врожденной иммунной системы при распознавании микробных и немикробных лигандов, патологически присутствующих в экстрацеллюлярном пространстве, схожи. Так, HMGB1-протеин (highmobility group protein B1) секретируется активированными макрофагами и моноцитами как цитокиновый медиатор при инфекционных процессах. Однако, HMGB1-протеин может высвобождаться также при некрозе клеток и тканей.
После высвобождения из клеток белок связывается с рецептором врожденного иммунитета — Toll-подобным рецептором 4, что приводит к секреции цитокинов макрофагами и опосредует повреждение собственных тканей.
Таким образом, как в случае инфекционного процесса, так и в случае стерильного тканевого некроза реализуются схожие процессы: воспаление, коагулопатия, изоляция и уничтожение микроорганизмов, восстановление тканей с позиции самосохранения организма. Взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета сопровождается эрадикацией микробной инвазии (в случае сепсиса) и/или восстановлением поврежденных тканей (при сепсисе и стерильном повреждении тканей).
Подводя итог, ответим на ранее поставленный вопрос: конечно же, сепсис отличается от стерильного воспаления, но не природой иммунного ответа или типом органных дисфункций, а присутствием инфекционного процесса. В связи с чем приоритетными задачами и залогом успеха как своевременной диагностики, так и лечения сепсиса, предупреждения прогресса заболевания от сепсиса к тяжелому сепсису и инфекционному шоку являются:
- контроль инфекционной инвазии;
- своевременное выявление источника инфицирования;
- верификации типа инфекционного возбудителя;
- своевременный старт антиинфекционной терапии;
- поддержание волемического статуса;
- адекватная перфузия органов и тканей.
Заключение
Представленные в статье данные по диагностике сепсиса являются плодом разработок ведущих экспертов в области интенсивной терапии сепсиса у детей и взрослых пациентов. Рекомендации Международной организации «Движение за выживание при сепсисе» основаны на принципах доказательной медицины, касаются важнейших аспектов как диагностики, так и ведения пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Соблюдение вышеизложенных рекомендаций приводит к повышению показателей выживаемости у пациентов с данной патологией.
Дальнейшие перспективы в контексте диагностики сепсиса, дифференциального диагноза между ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии связаны с совершенствованием клинических рекомендаций, разработкой скоринговых систем и мультиплексных диагностических технологий.
Р.Ф. Тепаев
2015 г.