Сепсис является реальной, пока не решенной проблемой общественного здравоохранения, и это положение сохраняется в продолжение всего периода его изучения. Количество методов, применявшихся для его лечения, огромно, что отчасти объяснимо гетерогенной природой септического процесса.
Разработка протоколов и формуляров для учета и лечения больных с сепсисом была бы невозможной без унификации терминологии, классификации, принципов диагностики. В этой связи следует признать, что положительные результаты в лечении были достигнуты только после того, как были приняты согласованные определения сепсиса, тяжелого сепсиса (ТС) и септического шока (СШ). Это позволило различным исследователям говорить на одном языке, используя одни и те же понятия и термины.
Вторым важнейшим фактором стало внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику. В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях, что является основой для поиска оптимальной тактики лечения конкретного больного. Всеобщие согласованные дефиниции генерализованной инфекции и принципы доказательной медицины позволили впервые разработать научно обоснованные рекомендации по лечению сепсиса.
Для отечественного медицинского сообщества проблема лечения сепсиса усугубляется еще и тем, что в России практически отсутствуют доказательные исследования по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока как у взрослых, так и у детей.
В данной обзорной статье нам остается только лишь критически воспринять междисциплинарный опыт экспертов более чем 30 ассоциаций, объединившихся в движение «Переживем сепсис» (Surviving Sepsis Campaign, SSC), третья редакция рекомендаций которого была принята в 2012 году (SSC-2012).
Раннее начало лечения и применение методик с доказанной эффективностью улучшают результаты лечения больных с сепсисом, поскольку существует нарастающий риск смерти пациентов как отражение перехода от сепсиса к тяжелому сепсису и септическому шоку, ввиду чего ТС представляется прогностическим порогом, разделяющим стабильные и критические клинические ситуации. При отсутствии адекватного лечения тяжелого сепсиса органная дисфункция может привести к глобальной тканевой гипоксии, прямой альтерации тканей и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности.
Для начала следует подчеркнуть, что в редакцию SSC-2012 были внесены принципиально новые терапевтические подходы:
- предотвращение нозокомиального инфицирования;
- вазопрессорная терапия;
- отказ от внутривенного применения иммуноглобулинов;
- отказ от применения активированного протеина С;
- отказ от использования препаратов селена;
- показания к бикарбонатной терапии.
Рекомендации SSC-2012 содержат 23 основных направления в диагностике и лечении тяжелого сепсиса и септического шока, тогда как в SSC-2008 их было 17. О чрезвычайной сложности возложенных на рекомендации SSC-2012 задач можно судить хотя бы по тому, что положения неопределенного уровня (НУ) доказательности присутствуют в 7 из 23 направлений интенсивной терапии тяжелого сепсиса, что означает, что данный подход не поддержан большинством экспертов.
Использованные в SSC-2012 степени рекомендаций следует понимать следующим образом: А — высокая, В — умеренная, С — низкая, D — очень низкая. Дополнительно определено весовое значение рекомендаций: 1 — сильная рекомендация, 2 — слабая (возможная для использования) рекомендация.
Экспертами SSC-2012 акцентированно выделяются два лечебных этапа: инициальный (первые 6 часов), укладывающийся в рамки стратегии ранней целенаправленной терапии, и последующий, в том числе адъювантная терапия.
Стратегия ранней целенаправленной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии снижает госпитальную летальность пациентов, поступающих в состоянии тяжелого сепсиса и септического шока. Адекватность инициального этапа определяется достижением целевых параметров гемодинамики и кислородного статуса, хирургическим контролем над очагом инфекции и выбором оптимального режима антибактериальной терапии (АБТ).
В качестве инициальной ресусцитации декларируется необходимость количественного возмещения жидкости (30 мл/кг) в первые 6 часов с момента поступления пациента с сепсис-индуцированной гипотензией или шоком (уровень рекомендации — 1C). Пациенты с тяжелым сепсисом или септическим шоком нуждаются в ранней гемодинамической поддержке, динамическом мониторинге нарушенных витальных функций и антимикробной терапии.
Раннее хирургическое устранение источника и соблюдение современных научно обоснованных принципов терапии при лечении тяжелого сепсиса и септического шока достоверно улучшают результаты лечения больных.
У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком имеется выраженная гипоперфузия тканей. Дефицит тканевой перфузии может привести к тканевой гипоксии и, в свою очередь, к повышению уровня сывороточного лактата более 4 ммоль/л.
При тяжелом сепсисе инфузионная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза, не дожидаясь поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, для достижения уже в первые 6 часов интенсивной терапии следующих целевых значений параметров (1C):
- центральное венозное давление — 8—12 мм рт.ст.;
- среднее АД — более 65 мм рт.ст.;
- количество выделяемой мочи — более 0,5 мл/кг/ч;
- сатурация венозной (ScvО2) и смешанной венозной крови (SvО2) — 70% и 65% соответственно (1C);
- нормализация уровня лактата крови (2С).
Доказательной основой для стратегии ранней целенаправленной терапии послужили независимые исследования, в результате которых коллективам авторов удалось добиться сокращения 28-дневной смертности при ТС и СШ на 15,9% и 17,7% (уровень выживаемости 75,2% против 57,5%) при условии достижения положительных целевых значений указанных критериев в первые 6 часов интенсивной терапии.
Прогностическое значение повышенного уровня лактатемии (более 4 ммоль/л) в сочетании с гипотензией подтверждено 46,1% уровнем смертности при ТС и СШ. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также у лиц с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка и обязательно — при абдоминальном компартмент- синдроме целевые значения центрального венозного давления должны быть повышены до 12—15 мм рт.ст..
Антимикробная терапия сепсиса
Воспринимая рекомендации SSC-2012, следует исходить из общепринятой на данный момент концепции, что АБТ в режиме монотерапии является предпочтительной в большинстве случаев, по сравнению с комбинированной терапией несколькими антибактериальными препаратами (АБП).
Внутривенная АБТ препаратами широкого спектра действия должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза СШ (1 В) и тяжелого сепсиса без септического шока (1C) — как цель терапии.
Начальная эмпирическая АБТ в моно- или комбинированном варианте должна проводиться с применением АБП, потенциально активных против всех вероятных возбудителей (бактерий, грибов, вирусов), обладающих высоким потенциалом проникновения в ткани вероятного источника сепсиса (1В). Режим АБТ подлежит ежедневной переоценке в течение всего периода деэскалации (1В).
Выбор АБП должен быть основан на данных обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учетом данных локального мониторинга микрофлоры стационара (отделения). Низкий уровень прокальцитонина или аналогичных биомаркеров является основанием для прекращения эмпирической АБТ у пациентов, первоначально оцененных как септические, но без последующего наличия признаков либо подтверждения источника инфекции (2С).
Комбинированной эмпирической АБТ следует отдавать предпочтение только в случаях:
- лечения пациентов с тяжелым сепсисом и нейтропенией (2В), а также в случаях лечения сепсиса, с высокой степенью вероятности вызванного лекарственноустойчивыми бактериальными патогенами, такими как Acinetobacter и Pseudomonas spp. (2В);
- лечения пациентов с тяжелыми инфекциями, ассоциированными с дыхательной недостаточностью и септическим шоком, когда оправдано применение терапии, включающей комбинацию бета-лактамных антибиотиков широкого спектра с аминогликозидами либо фторхинолонами, активными против Р. aeruginosa (2В), а сочетание бета-лактамов и макролидов — для лечения пациентов с септическим шоком вследствие бактериемии, вызванной Streptococcus pneumoniae (2В).
Эмпирическую комбинированную АБТ не следует назначать более 3—5 дней. Режим деэскалации должен быть заменен на целенаправленную терапию сразу же после верификации основного патогена и его чувствительности к АБП (2В). Обычно для этого достаточно 48—72 часа.
Длительность терапии обычно составляет 7—10 дней; более длительные курсы могут быть целесообразными у пациентов, которые имеют подтвержденный медленный клинический ответ на лечение, наличие множественных недренированных очагов инфекции, с бактериемией S. aureus, с некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями или иммунологической недостаточностью, в том числе с нейтропенией (2С).
У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком вирусного происхождения противовирусная терапия должна быть начата как можно раньше (2С). Противомикробные средства не должны использоваться у больных с тяжелыми воспалительными состояниями, имеющими подтвержденные неинфекционные причины (НУ).
Контроль источника инфекционного процесса
Каждый пациент с признаками тяжелого сепсиса должен быть тщательно обследован для обнаружения источника инфекционного процесса и проведения соответствующих мероприятий по контролю за источником сепсиса (Source Control), который должен включать: применение специальных (лучевых, инструментальных и др.) методов топической верификации источника инфекции и его раннего (до 12 часов после установления) малоинвазивного устранения (санации, дренирования, некрэктомии, секвестрэктомии, лапаротомии, лапаро- и торакоскопии) (1C).
В случаях, когда потенциальным источником сепсиса признан инфицированный панкреонекроз и парапанкреатит, окончательное вмешательство предпочтительнее отложить до момента лучшей демаркации жизнеспособных и девитализированных тканей (2В).
С целью контроля источника инфекции у пациентов с тяжелым сепсисом и скомпрометированными физиологическими функциями организма должны быть использованы малоинвазивные (например, чрескожные) способы дренирования абсцесса (НУ).
Если внутрисосудистое устройство доступа (катетер) является возможным источником ТС или СШ, оно должно быть удалено сразу же после обеспечения другого сосудистого доступа (НУ).
Принципиальные положения интенсивной терапии сепсиса
Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки.
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной АБТ (1А). В рамках интенсивной терапии согласно SSC-2012 выделяется несколько принципиально важных пунктов, в том числе кардинально новый — отказ от использования активированного протеина С.
В заключение представляем основные направления интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока:
- алгоритм инфузионной терапии;
- применение вазопрессоров;
- алгоритм инотропной терапии;
- нутритивная поддержка;
- использование малых доз стероидов;
- алгоритм трансфузионной терапии;
- алгоритм искусственной вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме взрослых;
- протокол седации и анальгезии у больных с тяжелым сепсисом;
- протокол контроля гликемии;
- протокол лечения острого почечного повреждения;
- профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений;
- профилактика стресс-язв ЖКТ и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.
Таким образом, сепсис — это особая область медицинских знаний и практики, не достигшая своей завершенности на современном этапе. Количество методов, применяющихся для его лечения, огромно, что отчасти объяснимо гетерогенной природой септического процесса.
Сепсис многолик по источникам инфекции, состоянию макроорганизма, возрасту, исходному состоянию пациентов, бактериальному фактору, в связи с чем даже рандомизированные когортные исследования не могут считаться безусловным доказательством истинности положительных результатов, однако они призваны предостеречь врача от применения у тяжелых больных с сепсисом методов с недоказанным, а тем более вредным действием.
А. М. Карсанов, Т. К. Карсанова, С. С. Маскин, А. Н. Адырхаев
2015 г.