Проблема маточных кровотечений пубертатного периода является актуальной в связи с высокой частотой (от 10 до 37% случаев) в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста.
По данным Детской городской больницы № 5 Санкт-Петербурга, ежегодно с диагнозом МКПП в экстренном порядке (скорой и неотложной медицинской помощью) госпитализируются до 30% девочек от общего количества госпитализированных с ургентной акушерско-гинекологической патологией, из них в 19% случаев МКПП носят рецидивирующий характер.
Маточные кровотечения пубертатного периода, возникающие после наступления первой менструации (менархе) в течение трех последующих лет жизни, являются функциональными нарушениями репродуктивной системы, которые обусловлены несовершенством и незрелостью центральных механизмов регуляции менструального цикла на фоне высокой чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к различным патологическим воздействиям.
Результаты исследований, проведенных В. Ф. Коколиной и Д. И. Нафталиевой (2010), подтвердили правильность предыдущих высказываний о том, что в развитии МКПП определяющей является незрелость органов-мишеней в виде несовершенства рецепторного аппарата миометрия и яичников, что и приводит к снижению их чувствительности к половым гормонам.
В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению маточных кровотечений пубертатного периода у девушек-подростков (2014), допускается возможность их проявлений и при отсутствии специфических гинекологических заболеваний или аномалий развития половых органов, наличия беременности, перенесенных абортов и родов либо системных заболеваний крови.
Таким образом, можно предположить, что МКПП возможны при функциональной незрелости центральных механизмов регуляции и рецепторного аппарата органов-мишеней без проявлений акушерско-гинекологической патологии.
По данным литературных источников, определен ряд факторов, влияющих на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы и на систему органов-мишеней, которые способствуют развитию МКПП.
МКПП возникают у девушек-подростков с отягощенным анамнезом по течению антенатального и перинатального периодов развития, чаще имеющих при рождении низкую массу тела, и/или при наличии соматической и/или акушерско-гинекологической патологии у матери во время беременности. Это может приводить к нарушению функционального взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз и создавать предпосылки развития нарушений менструального цикла у девушек-подростков.
В доступной литературе имеются данные, указывающие на то, что гормональный вариант МКПП зависит от массы тела при рождении: так, у девушек с низкой массой тела при рождении в будущем формируется преимущественно гипоэстрогенный тип кровотечения, а с большой массой тела (более 4 кг при рождении) — гиперэстрогенный тип МКПП.
Таким образом, масса тела при рождении девочки является одним из факторов, который определяет гормональный фон девушек-подростков в пубертатном периоде.
Не менее важным фактором в патогенезе МКПП является отклонение массы тела в последующие годы развития девочки в сторону как избытка, так и недостатка. Нарушение менструальной функции у девушек-подростков при дефиците или избытке массы тела наблюдается соответственно в 2 и 4 раза чаще, чем у девушек с нормальными возрастными показателями массы тела.
По данным И. В. Калашниковой и соавт. (2011), в связи с физиологической незрелостью регуляторных центров и их неустановившихся связей с яичниками в пубертатном периоде возникает нарушение афферентной обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками.
Дисфункция центральных регулирующих механизмов у пациенток с МКПП подтверждается выявленными клиническими признаками: проявлениями цефалгического синдрома, отклонениями в психоэмоциональной сфере, вегетативными нарушениями и признаками транзиторного субфебрилитета.
Отмечено, что у трети девушек-подростков впервые возникшие МКПП имеют тенденцию к рецидивам в дальнейшем. Научно доказано, что в рецидивирующем характере аномальных МКПП играет роль дисбаланс эндотелиальных факторов роста на фоне активации ангиогенеза в пубертатном периоде.
Международная группа экспертов предложила новую систему номенклатуры патологического маточного кровотечения PALMCOEIN, принятую во многих европейских странах. В разработанной классификации предлагается использовать термин «аномальные маточные кровотечения», подразумевающий кровотечение, продолжительное по времени (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (более 4 эпизодов за 90 дней).
С. А. Левенец (2012) при анализе проведенных исследований, посвященных возрасту наступления менархе, отметила, что у пациенток с МКПП наблюдается раннее менархе (до 11 лет жизни) в 2,5 раза чаще, чем в здоровой популяции.
Однако существуют несколько иные рамки дебюта менархе и возраста манифеста МКПП, что нашло отражение в работе Г. Т. Осиповой. В 57,5% случаев МКПП манифестируют в возрасте 12-14 лет. Отмечено, что у 51,6% девочек МКПП совпали с менархе, что, вероятно, обусловлено пиком гормональной активности и хроническим психоэмоциональным стрессом, которые испытывают подростки в период полового созревания.
Немаловажную роль в генезе маточных кровотечений у девочек играет сопутствующая соматическая патология.
По данным Н. М. Пасман (2006), у девочек-подростков, страдающих МКПП, ведущее место среди сопутствующих соматических заболеваний занимает патология ЦНС (56% случаев), часто в виде проявлений церебрастенического синдрома в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника.
На втором месте по частоте соматической патологии — синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у 50,7% госпитализированных пациенток, проявляющийся пролапсом митрального клапана, наличием дополнительных хорд в полости желудочка сердца, гипермобильностью суставов, миопией, нарушением осанки.
У 50% девушек-подростков диагностирована вегетососудистая дистония (ВСД) по гипотоническому типу, в 16% случаев выявлена патология мочевыделительной системы, у 12% пациенток — заболевания желудочно-кишечного тракта, в 8% случаев наблюдались заболевания крови (тромбоцитопении, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза — болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты).
Надо отметить высокую частоту встречаемости инфекционной патологии у пациенток с МКПП — очаги хронической инфекции носоглотки выявлены у 45% больных, в 72% случаев выявленной воспалительной патологии половых органов обнаружена патологическая микрофлора влагалища (E. coli, Enterobacter, S. aureus, у 12% — T. vaginalis и Chl. trachomatis).
По данным И. А. Гузей (2015), среди экстрагенитальной патологии девочек, страдающих МКПП, наибольший удельный вес имеют хронический тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД по гипотоническому и смешанному типу).
Приведенные данные разных исследователей позволяют сделать вывод и подтвердить лидирующую позицию проявлений вегетососудистой дистонии среди сопутствующей соматической патологии при маточных кровотечениях пубертатного периода.
Согласно другим исследованиям, девочки-подростки с аномальными маточными кровотечениями достоверно чаще страдают дефицитом массы тела, искривлением позвоночника, плоскостопием, патологией эндокринной системы. Это позволяет сделать вывод, что дисплазия соединительной ткани также часто сопровождает МКПП.
Однако встречается и противоположное мнение некоторых исследователей, согласно которому уделяется большое влияние наличию избыточной массы тела ребенка на развитие МКПП. Отмечено, что у девочек с нарушением жирового обмена в пубертатном периоде становление репродуктивной системы часто происходит на фоне эндокринной дисфункции. При этом наиболее частой гинекологической патологией являются дисфункциональные маточные кровотечения.
Ряд авторов подтверждают данные о сопутствующей соматической патологии у девочек, страдающих МКПП, которая может быть представлена анемией различной степени тяжести, заболеваниями органов пищеварения (хронический гастродуоденит), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек и мочевыделительной системы, вегетососудистой дистонией и клиническими проявлениями гипоталамического синдрома.
Выявлено, что у девочек с МКПП достоверно чаще отмечаются острые респираторные вирусные заболевания верхних дыхательных путей. Роль инфекционных агентов вирусной этиологии в патогенезе МКПП также подтверждается и другими исследователями.
Так, И. В. Калашникова (2011) показала, что девочки-подростки, страдающие хроническим тонзиллитом, составляют группу высокого риска по возникновению рецидивирующих маточных кровотечений. Эпидемический паротит, краснуха могут вызывать непосредственное поражение фолликулярного аппарата яичников, а при длительном влиянии приводят к истощению резервных возможностей и угнетению их функции. Показано, что вирус гриппа и гемолитический стрептококк приводят к выраженным изменениям не только яичников, но и эндометрия, что вызывает риск МКПП.
Существуют и иные позиции по поводу приоритетных вариантов соматической патологии, играющих определенную роль в развитии МКПП. По данным В. А. Дынник (2015), в структуре соматической патологии пациенток с аномальными МКПП на первом месте представлены заболевания эндокринной системы, чаще диффузный нетоксический зоб. Данная теория подтверждается и результатами В. Ф. Коколиной (2007), согласно которым заболевания щитовидной железы выявляются примерно у 80% девочек-подростков, страдающих нарушениями менструальной функции.
Ряд исследователей показали, что длительное маточное кровотечение приводит к возникновению вторичных дефектов гемостаза за счет усиленного потребления факторов свертывания крови и приводит к продолжению кровотечения.
Массивное маточное кровотечение при отсутствии эффективной терапии в течение нескольких суток осложняется развитием ДВС-синдрома и анемической комой. В свою очередь, длительные и обильные менструации приводят к развитию железодефицитной анемии. Тяжелые анемии вследствие маточного кровотечения часто вызывают необходимость проведения гемотрансфузии.
Летальные исходы при маточных кровотечениях пубертатного периода обусловлены полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.
Таким образом, разнообразные результаты многочисленных исследований вызывают необходимость уточнения и разработки диагностических критериев риска развития маточных кровотечений у девушек-подростков с различной соматической патологией с целью оценки влияния той или иной нозологической соматической формы на течение, длительность маточных кровотечений и возможную угрозу их рецидивов, определения последствий и прогностического варианта МКПП.
А.В. Емельянова, В.М. Шайтор, Е.А. Ульрих
2017 г.