- Как распределяется вода в организме?
Общее содержание воды в организме составляет 60% от массы тела у мужчин и 50% от массы тела у женщин. Распределение жидкости в организме происходит следующим образом – 40% внутриклеточное пространство (30% у женщин из-за большего количества подкожной клетчатки и меньшей мышечной массы) и 20% во внеклеточном пространстве. Внеклеточная жидкость разделена на внесосудистую (15%) и внутрисосудистую (5%). Общая количество воды в организме уменьшается с возрастом; вода составляет от 75% до 80% веса новорожденного ребенка.
- Какие существуют пути потери воды? Как рассчитать физиологическую потребность в жидкости?
Невидимые потери (неизмеримые)
- Кожа: 600 мл
- Легкие: 200 мл
Видимые потери (измеримые)
- Кал: 200 мл
- Моча: от 800 до 1500 мл
- Пот: вариабельно
Данные физиологические потери составляют от 2000 до 2500 мл/сут, соответственно, суточная потребность в жидкости для поддержания нормального баланса составляет от 30 до 35 мл/кг.
- Как рассчитать физиологическую потребность в жидкости у детей?
Суточная потребность к жидкости у детей рассчитывается по массе тела – правило 4:2:1:
- 4 мл/кг/ч для первых 10 кг
- 2 мл/кг/ч для следующих 10 кг
- 1 мл/кг/ч на каждый последующий килограмм
Пример: Ребенок с массой тела 34 кг:
(4 мл/кг х 10 кг) + (2 мл/кг х 10 кг) + (1 мл/кг х 14 кг) = 40 + 20 + 14 = 74 мл/ч
- Охарактеризуйте клинические проявления гиповолемии и гиперволемии.
Гиповолемия (дефицит объема)
- Центральная нервная система: нарушение сознания в тяжелых случаях
- Кардиоваскулярные: тахикардия, гипотензия (на поздних стадиях)
- Кожа: снижение тургора при подострой потере жидкости
Гиперволемия (избыток объема)
- Вздутие шейных вен
- Отек легких
- Периферические отеки
- Какие выделяют классы острой кровопотери, какие растворы следует вводить?
| I | II | III | IV | |
| Кровопотеря (мл) | < 750 | 750-1500 | 1500-2000 | > 2000 |
| Кровопотеря (% ОЦК) | < 15 | 15-30 | 30-40 | > 40 |
| Пульс (уд/мин) | < 100 | > 100 | > 120 | > 140 |
| АД | норма | норма | снижено | снижено |
| ЧДД | 14-20 | 20-30 | 30-40 | > 35 |
| Диурез (мл/ч) | > 30 | 20-30 | 5-15 | анурия |
| Сознание | норма | возбуждение | спутанное | угнетение |
| Инфузионные среды | Рингер-лактат | Рингер-лактат | Рингер-лактат + препараты крови | Рингер-лактат + препараты крови |
- Что за правило 3:1 инфузионной терапии острой кровопотери?
На каждый миллилитр кровопотери вводится три миллилитра кристаллоида. Это соотношение компенсирует переход растворов кристаллоидов в интерстициальное пространство. Данный объем является начальной дозой, большинство пациентов нуждается в дальнейшей ресусцитации для восстановления нормоволемии.
- Какие инфузионные растворы можно использовать для возмещения потерь жидкости?
- Пот: 5% декстроза (1/4), физиологический раствор с 5 KCl / л
- Желудок, толстая кишка: 5% декстроза (1/2), физиологический раствор с 30 KCl / л
- Желчь, поджелудочная железа, тонкая кишка: раствор Рингера-лактат
- Третье пространство: раствор Рингера-лактат
- В чем разница между кристаллоидами и коллоидами? Приведите примеры.
Кристаллоиды: Кристаллоиды представляют собой смеси хлорида натрия и других растворов физиологически активных ионов. Распределение натрия в организме определит распределение введенного кристаллоидного раствора. Примерами являются нормальный физиологический раствор NaCl, раствор Рингера-лактат, гипертонический раствор NaCl.
Коллоиды: Коллоидные растворы содержат молекулы c высокой молекулярной массой, которые остаются в сосудистом пространстве и повышают онкотическое давление. Примеры – растворы альбумина, декстрана, свежезамороженная плазма (СЗП).
- Опишите состав нормального физиологического раствора и раствора Рингера-лактата. Что должно использоваться для экстренной ресусцитации?
Раствор Рингера-лактат предпочтительнее при экстренном восполнении объема жидкости, так как введение больших объемов раствора NaCl может привести к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу.
| раствор | Na | Cl | K | Ca | лактат | pH |
| 0,9% NaCl | 154 | 154 | — | — | — | 6,0 |
| Рингера-лактат | 130 | 109 | 4 | 3 | 28 | 6,5 |
- В каких условиях применять определенные инфузионные среды?
- Раствор Рингера-лактат: по-прежнему остается дешевой и лучшей средой инфузионной терапии при травме.
- Альбумин и другие коллоиды: не существует доказательств от рандомизированных контролируемых исследований что инфузионная терапия коллоидами уменьшает риск смерти, отека легких, или длительности стационарного лечения по сравнению с кристаллоидами у пациентов с травмой или ожогами, или в постоперационном периоде. Поскольку коллоиды стоят дороже, трудно оправдать их дальнейшее использование в этих условиях.
- Гипертонические солевые растворы: Единственное преимущество доказано у пациентов с черепно-мозговой травмой и отеком головного мозга, вызывающим повышение внутричерепного давления.
Ключевые моменты
- Общая вода в организме составляет 60% от массы тела (40% внутриклеточной и 20% внеклеточной). Объем крови – 70 мл/кг.
- Диагностируйте дефицит или избыток объема жидкости в организме клиническим осмотром, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.
- Во избежание водно-электролитных нарушений, необходимо измерение и восполнение продолжающихся гастроинтестинальных потерь соответствующими инфузионными средами.
- Используйте раствор Рингера-лактат для экстренной ресусцитации.
- Нет никаких доказанных преимуществ коллоидов над кристаллоидами в экстренных ситуациях.
Elizabeth Cox Williams and Keith Baker
Polly E. Parsons
CRITICAL CARE SECRETS