Купирование болевого синдрома в ОРИТ

1. Требуется ли анальгезия пациентам в критическом состоянии?

Пациенты отделения интенсивной терапии (ОРИТ) испытывают боль от основных заболеваний, хирургических воздействий и травм. Введение и обслуживание мониторинговых и терапевтических девайсов (венозных и артериальных катетеров, дренажей и эндотрахеальных трубок) и рутинный уход за больными (смена повязок, репозиция, физиотерапия и санация дыхательных путей) также вызывают боль и дискомфорт у пациентов ОРИТ.

 

2. Какие основные проблемы купирования боли у тяжелобольных пациентов?

Максимизация комфорта пациента и сведение к минимуму неблагоприятных последствий лечения довольно трудно сбалансировать в данной ослабленной популяции. Чрезмерная седация имеет такие негативные последствия, как повышение риска делирия, тромбоэмболические осложнения, нарушение функции кишечника, и потребность в длительной ИВЛ.

И, наоборот, недостаточная оценка острой боли приводит к гиперметаболизму, увеличению потребления кислорода, гипергликемии и ухудшению заживления ран, а также долгосрочным последствиям, таким как посттравматическое стрессовое расстройство и истощающие хронические болевые синдромы.

 

3. Встречается ли неадекватное купирование болевого синдрома в ОРИТ?

Степень анальгезии у тяжелобольных пациентов часто неадекватна. Распространенность болевого синдрома средней и тяжелой степени у терапевтических и хирургических пациентов ОРИТ составляет 50% и выше. В недавнем исследовании Schelling et al. более 80% из недавно выписанных пациентов кардиохирургии выделяют боль, как самое частое травматическое переживание за время пребывания в отделении интенсивной терапии. Недостаточное купирование болевого синдрома может быть следствием сложностей оценки боли у пациентов, которые не могут общаться, а также трудностей в достижении конкурирующих клинических целей – сохранения функции конечного органа и поддержания гемодинамической стабильности.

 

4. Как можно оценить боль у пациентов ОРИТ?

С регулярными интервалами необходимо оценивать выраженность болевого синдрома с занесением в медицинскую документацию. Физикальные параметры, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, потливость, и частота дыхательных движений не единственные, на что следует опираться при оценке болевого синдрома, так как они являются не постоянными индикаторами боли.

Для пациентов, способных к общению, оптимален самоотчет с учетом субъективного характера боли. Chanques и коллеги проспективно сравнили 5 различных самоотчетных шкал интенсивности боли и определили, что визуально-аналоговая шкала (от 0 до 10 баллов выраженности боли) является самым надежным и самым предпочитаемым инструментом оценки боли у пациентов в критическом состоянии. У детей боль оценивают по шкале выражений лиц, которая представляет собой модифицированную визуальную аналоговую шкалу.

Для невербальных пациентов, наблюдательные шкалы боли, такие как поведенческая шкала боли (BPS, Behavioral Pain Scale) и шкала CPOT (Critical-Care Pain Observational Tool), являются валидированными и надежными методами оценки боли. Эти шкалы основаны на наблюдении за движениями тела, мимикой и синхронизацией с вентилятором.

 

5. Какой вред наносит болевой синдром?

Через активацию стресс-реакции, боль может привести к целому ряду патофизиологических, иммунологических и нейроэндокринных эффектов. Активация симпатической нервной системы приводит к гемодинамическим изменениям, таким как тахикардия, гипертензия и увеличение работы миокарда. Увеличение выброса катехоламинов приводит к вазоконстрикции артериол потенциально ухудшая перфузию тканей и заживление ран.

Нейроэндокринная реакция включает выброс катаболических гормонов, таких как кортизол и глюкагон, что вызывает истощение мышечной ткани, гипергликемию, и повреждение иммунной системы. Боль после торакальной операции или операциях на верхнем этаже брюшной полости приводит к острому рестриктивному респираторному дефекту (ригидность диафрагмы, шунтирование, потеря функциональной остаточной емкости), что приводит к нарушению кашля, ателектазам и пневмонии.

Боль также может привести к иммобилизационному синдрому, способствуя венозному стазу и тромбообразованию, а также способствовать развитию делирия, который все чаще признается в качестве фактора, ухудшающего результаты лечения, и фактора риска долгосрочной когнитивной дисфункции.

 

6. Какие варианты лечения тяжелого пациента с болевым синдромом?

Нефармакологические методы терапии боли включают правильную укладку пациентов, стабилизацию переломов, исключение раздражающих физических стимулов, аккуратные процедуры с кишечником/мочевым пузырем, и изменения окружающей среды, такие как контроль температуры и освещения, для повышения комфорта.

Так как лишение сна, а также страх и делирий могут снизить болевой порог, важно минимизировать стимулы, которые могут нарушить нормальный дневной режим сна (шум, искусственный свет) и своевременно купировать ажитацию и делирий. Другие поведенческие модальности, такие как релаксация и музыка могут быть использованы как опиоид-сберегающие, безопасные методы.

Медикаментозное лечение боли – ингибирование высвобождения местных медиаторов поврежденных тканей (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], парацетамол), блокирование нервной проводимости (регионарная анестезия), или изменение нейротрансмиссии боли в ЦНС (опиоиды, парацетамол, кетамин, дексмедетомидин).

 

7. Какая роль опиоидов в ОРИТ и как они действуют?

Опиоиды являются основой обезболивающей терапии в отделении интенсивной терапии. Они применяются для данной цели длительное время, чему способствует относительная безопасность их использования. Опиоиды эффективны главным образом против висцеральной боли статической природы, но менее эффективны против соматической и динамической боли.

Термин опиоиды относится к любому веществу, активному в отношении опиоидных рецепторов. Изучено по крайней мере 4 типа опиоидных рецепторов в центральной и периферической нервной системе; обезболивающее действие опиоидов обеспечивается главным образом через рецепторы мю (м) и каппа (к). Это сопряженные с G–белками рецепторы, которые опосредуют ингибирование фермента аденилатциклазы.

 

8. Какие опиоиды рекомендуются для рутинного применения у пациентов ОИТ?

Морфин, фентанил, гидроморфон и ремифентанил являются опиоидами, наиболее часто рекомендуемыми для использования в ОРИТ.

 

	сила	болюсная доза в/в	время действия (ч)	поддер- живающая доза (мг/ч) в/в	комментарий
Морфин	1	2-4 мг	2-4	2-10	Высвобождение гистамина. Накопление активных метаболитов (морфин- 6-глюкуронида), особенно при почечной недостаточности
Фентанил	80-100	25-100 мкг	2-4	0.025–0.4	Накопление после длительной инфузии
Гидроморфон	5-7	0,2-1 мг	2-3	0.5–3	Более мощная альтернатива морфину
Ремифентанил	100-300		3-10 мин	0.025–0.2 мкг/кг/мин	Гидролиз плазменными эстеразами. Может вызывать дозозависимую брадикардию и гипотензию
Меперидин	0,1	12,5-50 мг	2,5-4		Эффективный для лечения дрожи. Накопление активного метаболита (нормеперидин), особенно при почечной недостаточности. Не использовать с ингибиторами моноаминоксидазы

 

 

9. Как решить, какой опиоид использовать?

Соответствующий выбор опиоида требует знания фармакологического профиля препарата, включая период полувыведения, активность метаболитов, и побочные действия. Необходим баланс между гемодинамикой, респираторной функцией и функцией конечного органа.

Морфин является естественным, относительно гидрофильным опиоидом с длительной клинической историей и, следовательно, изученным фармакологическим профилем. Начало действия медленное (время установления терапевтической концентрации 15-30 минут), а продолжительность действия от 2 до 4 часов. Основной метаболизм морфина происходит в печени, где он подвергается быстрой глюкуронизации до нескольких метаболитов, наиболее мощным из которых является морфин-6-глюкуронид. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с почечной недостаточностью, так как накопление этих метаболитов может привести к длительной дыхательной депрессии.

Фентанил – синтетический, мощный, и сильно липофильный опиоид. Растворимость в липидах ответственна за быстрое начало действия (время установления терапевтической концентрации 1-3 минуты), делая данный анальгетик предпочтительным у нестабильных пациентов. Фентанил имеет короткую продолжительность действия (30-45 минут после одного болюса); однако повторное дозирование может вызвать накопление и пролонгированное действие (длительное контекстно-зависимое полувыведение). Сердечно-сосудистые побочные эффекты минимальны.

Гидроморфон является полусинтетическим опиоидом, который примерно в 5-7 раз мощнее морфина и обладает средней между морфином и фентанилом липидной растворимостью. По сравнению с морфином его начало и продолжительность действия несколько короче (время установления терапевтической концентрации 10-20 мин, продолжительность действия 1-3 ч). Гидроморфон метаболизируется в печени с образованием метаболита гидроморфон-3-глюкуронида. Накопление метаболита может произойти у пациентов с ренальной дисфункцией и приводит к нейровозбуждающим эффектам, таким как миоклонус и возбуждение.

Ремифентанил – мощный опиоид ультракороткого действия с уникальными фармакокинетическими свойствами – быстрого прогнозированного начала действия (менее 3 минут), очень короткого времени полувыведения (3-10 минут) даже при продолжительной инфузии. Оно метаболизируется эстеразами плазмы и тканей, таким образом обеспечивается потенциальное преимущество у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью. Ремифентанил имеет побочные эффекты, как и у других опиоидов, а также характерна дозозависимая гипотензия и брадикардия. Хотя большой мета-анализ 2009 не выявил снижение смертности в ОРИТ, ремифентанил ускоряет экстубацию после прекращения седации и имеет потенциальные преимущества у пациентов с полиорганной недостаточностью.

 

10. Какая роль метадона в отделении интенсивной терапии?

Метадон – мю-опиоидный агонист с антагонистическими свойствами к N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторам, а также ингибитор обратного захвата серотонина. Эти уникальные свойства, а также отличная биодоступность при пероральном приеме и отсутствие активных метаболитов делают его полезным препаратом при лечении нейропатической боли, а также при острых и хронических болевых состояниях.

Метадон все чаще используется в условиях ОИТ для облегчения отлучения от вентилятора, так же для облегчения ухода и предотвращения аллодинии у пациентов с толерантностью к опиоидам. Однако, эти преимущества должны быть тщательно взвешены, учитывая неблагоприятные реакции, связанные с метадоном.

Метадон имеет резко переменный период полураспада, и в руках неопытного врача может привести к чрезмерной седации и угнетению дыхания. Мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) важен, учитывая, что метадон удлинняет интервал QT (время между деполяризацией и реполяризацией желудочков) и может индуцировать эпизоды желудочковой аритмии.

Наконец, метадон метаболизируется печеночной системой цитохрома P-450, и существует риск взаимодействий и накопления препарата после повторных введений.

 

11. Назначение каких опиоидов следует избегать в отделении интенсивной терапии для рутинной анальгезии?

Смешанные агонист-антагонисты (например, Налбуфин) полезны при лечении опиоид-индуцированного зуда при использовании в малых дозах. Большие дозы могут антагонизировать другие опиоиды и вызвать синдром отмены у пациентов с толерантностью или опиоидной зависимостью.

Меперидин полезен в купировании послеоперационного озноба и было продемонстрировано, для этой цели превосходит морфий и фентанил. Небольшая внутривенная доза 12,5 до 50 мг обычно достаточна. Послеоперационный озноб может увеличить потребление кислорода и особенно вреден у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Однако, не рекомендуется повторное применение меперидина в интенсивной терапии, поскольку его активный метаболит нормеперидин т вызывает возбуждение центральной нервной системы и взаимодействует с антидепрессантами (противопоказаны ингибиторы моноаминоксидазы, лучше избегать селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

Кодеин является опиоидным пролекарством, которое требует конверсии в морфин для проявления обезболивающей активности. Учитывая изменчивость метаболизма в зависимости от генетики, его действие не предсказуемо, и поэтому он не является препаратом, подходящим для ОРИТ.

 

12. Как чаще всего назначаются опиоиды для купирования острой боли в ОРИТ?

Внутривенный путь введения является наиболее распространенным, так как энтеральные препараты чаще противопоказаны, нарушено их усвоение из ЖКТ у тяжелобольных пациентов. Регионарная гипоперфузия тканей вследствие шока или отека делает абсорбцию опиоидов через подкожный и внутримышечный пути непредсказуемой.

Внутривенное введение опиоидов возможно в трех различных режимах:

• Внутривенные болюсные инъекции чаще используют для эпизодической боли, по выраженности от умеренной до сильной. Обезболивающий эффект наступает быстро, но продолжается относительно короткий период.
• Непрерывная внутривенная инфузия может быть рассмотрена в клинических ситуациях, когда умеренная или сильная боль постоянна или плохо контролируется повторными болюсами. У пациентов, не находящихся на ИВЛ, использование этого режима требует постоянного мониторинга дыхания.
• Контролируемая пациентом анальгезия (КПА) является предпочтительным режимом у пациентов с умеренной и сильной болью, находящихся в сознании, способных к сотрудничеству.

 

13. Объяснение концепции КПА.

КПА представляет собой использование программируемой помпы, которая позволяет пациенту самостоятельно вводить опиоид внутривенно по мере необходимости, в пределах установленных врачом параметров дозирования. Дозы опиоида при КПА меньше и вводятся чаще, чем при прерывистом болюсном введении медсестрой. Это позволяет пациентам достичь «устойчивого состояния» анальгезии с меньшим колебанием уровня выраженности боли в течение определенного времени. КПА уменьшает риск угнетения сознания и депрессии дыхания, так как седированный пациент неспособен управлять дальнейшим введением опиоида.

На помпе КПА можно управлять следующими параметрами:

• Болюсная доза (вводимая доза при нажатии пациента на помпу)
• Интервал блокировки (минимальный промежуток времени между повторными введениями)
• Максимальная часовая доза
• Скорость базальной инфузии (непрерывная инфузия в дополнение к болюсам)

Любой внутривенный анальгетик может использоваться для КПА, но обычно используются морфин, гидроморфон и фентанил.

 

14. Почему следует избегать регулярного применения базальной инфузии при КПА?

Добавление непрерывной опиоидной инфузии в режим КПА обходит внутреннюю функцию безопасности болюсной КПА, позволяя опиоиду непрерывно вводиться, даже если седация чрезмерна. Исследования показали, что у хирургических пациентов с КПА плюс непрерывная инфузия нет улучшений в аналгезии, но возникает значительно большее количество побочных эффектов по сравнению с пациентами, получавшими только болюсную КПА. Базальная инфузия показана для купирования выраженной рефрактерной боли у опиоид-толерантных пациентов.

 

15. Какие побочные эффекты опиоидов?

Опиоиды могут вызвать угнетение сознания и делирий, особенно при использовании у пациентов уязвимых групп (критическое состояние), или совместно с другими депрессантами центральной нервной системы или психотропными препаратами.

Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию за счет снижения тонуса симпатической нервной системы и выброса гистамина, хотя этот эффект редко встречается у изоволемичных пациентов. Выброс гистамина больше выражен при использовании морфина, чем у других опиоидов.

Опиоиды вызывают угнетение дыхательного центра, притупляя дыхательную реакцию на нарастание гиперкапнии. Они также могут вызывать гиповентиляцию или апноэ из-за обструкции верхних дыхательных путей, особенно у пациентов с обструктивным апноэ сна. Большие болюсные дозы опиоидов могут вызвать ригидность мышц, осложняющую в том числе проведение механической вентиляции.

Опиоид-индуцированная тошнота и рвота являются частым явлением и могут быть препятствием для проведения энтерального питания. Снижение моторики желудочно-кишечного тракта часто встречается в ОРИТ. Этиология включает спланхническую гипоперфузию, отек стенки кишечника, послеоперационный илеус, отсутствие энтерального поступления пищи, и боль. Опиоиды усугубляют данную проблему, вызывая повышение тонуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта, снижение перистальтики и повышение тонуса анального сфинктера за счет стимуляции периферических мю-рецепторов в мезентериальном сплетении.

При применении опиоидов необходимо взвешенное применение слабительных, прокинетических, и противорвотных препаратов. Периферические опиоидные антагонисты, такие как метилналтрексон, могут быть использованы для лечения тяжелых опиоид-индуцированных запоров, но противопоказаны в условиях механической кишечной непроходимости.

С увеличением продолжительности опиоидной терапии у пациентов развивается толерантность, часто требующая повышения дозы опиоидов для достижения того же обезболивающего эффекта, а также зависимость, что приводит к угрозе развития синдрома отмены при прекращении терапии.

Опиоид-индуцированная гипералгезия – это парадоксальное явление, при котором пациенты становятся более чувствительны к болевым раздражителям после введения опиоидов, и может возникнуть даже однократных болюсных инъекций. Механизм гипералгезии до конца не ясен.

 

Побочные эффекты опиоидов

ЦНС

• Миоз
• Эйфория, дисфория, угнетение сознания, делирий
• Толерантность, зависимость, гипералгезия

Респираторные

• Депрессия дыхания
• Мышечная ригидность (особенно для липофильных опиоидов)

Кардиоваскулярные

• Брадикардия, гипотензия

Гастроинтестинальные

• Тошнота, рвота
• Запор, кишечная непроходимость

Урогенитальные

• Задержка мочи
• Выброс антидиуретического гормона (задержка воды)

Прочие

• Высвобождение гистамина: гиперемия, тахикардия, гипотензия, бронхоспазм
• Зуд

 

16. Что такое мультимодальная анальгезия и какова ее роль в ОРИТ?

Мультимодальная анальгезия – это стратегия использования различных анальгетиков с различными механизмами действия для оптимального обезболивания при одновременном снижении потребления опиоидов и сопутствующих побочных эффектов. Так как пациенты ОРИТ являются особенно восприимчивыми к опиоид-индуцированным побочным эффектам, таким как угнетение сознания, делирий, нарушения моторики ЖКТ, мультимодальная анальгезия должна использоваться для этой группы пациентов, когда это возможно.

Общие компоненты режимов мультимодальной анальгезии включают ацетаминофен, НПВП, нейротропные препараты, эпидуральную анальгезию, и периферические нервные блокады. Было доказано, что ацетаминофен и НПВП уменьшают потребность в опиоидах и в частности эффективны в уменьшении скелетно-мышечной боли, а также боли от трения плевры и перикарда, которая плохо купируется опиоидами. У многих послеоперационных и травматологических пациентов может присутствовать нейропатический компонент боли, для них может быть эффективно назначение таких препаратов, как габапентин.

 

Фармакология неопиоидных анальгетиков в ОРИТ (взрослые)

	Рекомендуемая доза	Время действия (ч)	Комментарий
Ацетаминофен	per os: 325–650 mg через 4–6 ч в/в: 500–1000 mg через 6–8 ч	2-3	Максимальная доза 4 г в сутки. Используйте с осторожностью при заболеваниях печени
Ибупрофен	per os: 400–800 mg через 4–6 ч	2	Максимальная доза 3200 мг в сутки. Используйте с осторожностью при заболеваниях почек
Кеторолак	в/в 15–30 mg через 6 ч	2-9	Избегать применения более 5 дней. Снижение дозы если возраст более 65 или почечная недостаточность
Габапентин	per os: 300–1200 mg через 8 ч	5-7	Снижение дозы при почечной недостаточности
Дексмедетомидин	в/в инфузия: 0.2–0.7 мкг/кг/ч	2-3	Может вызывать гипотензию или брадикардию при больших дозировках
Кетамин	в/в болюс: 0.1–0.5 мг/кг в/в инфузия: 1–5 мкг/кг/мин	2,5	Симпатомиметический и психотропный эффекты

 

 

17. Какие побочные эффекты неопиоидных анальгетиков?

Ацетаминофен потенциально гепатотоксичен, особенно у пациентов с истощенными запасами глутатиона. Поэтому назначения ацетаминофена следует избегать при острой печеночной недостаточности, а дозировка препарата должна быть уменьшена у пожилых людей и у пациентов с историей злоупотребления алкоголем или плохим нутритивным статусом.

НПВП могут вызвать кровотечение в результате антиагрегантного действия, желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как язвы и кровотечение, и острое повреждение почек (ОПП). Факторами риска развития ОПП являются возраст пациента, ранее существовавшие нарушения функции почек, гиповолемия и шок. Следует избегать длительного применения НПВП. Например, было доказано, что применение кеторолака более 5 дней было связано с двукратным увеличением риска возникновения ОПП. НПВП следует использовать с осторожностью у пациентов с астмой.

Габапентин может вызывать угнетение сознания, когнитивные нарушения, и периферическую нейропатию. Он экскретируется с мочой, поэтому рекомендуется снижение дозы при нарушениях функции почек.

 

18. Какие преимущества дексмедетомидина?

Дексмедетомидин является высокоселективным внутривенным агонистом а2-адренорецепторов, вызывающим седацию и анальгезию без депрессии дыхания. Его применение полезно у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и хронической обструктивной болезнью легких, или при проведении отлучения от механической вентиляции. Недавнее исследование демонстрирует уменьшение дней пребывания на ИВЛ и частоты возникновения делирия при использовании дексмедетомидина по сравнению к другими седативными препаратами.

Начальная нагрузочная доза вводится до начала продленной инфузии обслуживания, однако у пациентов в критическом состоянии имеется тенденция к возникновению брадикардии и гипотензии.

 

19. Как должен использоваться в отделении интенсивной терапии кетамин?

Кетамин является производным фенциклидина, которые в разных дозировках вызывает мощную анальгезию, седацию, либо наркоз, в первую очередь за счет NMDA-антагонизма. В отличие от опиоидов, он не вызывает депрессии дыхания и фактически обладает бронходилатирующими свойствами. Симпатомиметические эффекты кетамина делают его применение полезным у пациентов с гипотензией, хотя он может вызывать гипотензию через миокардиальную депрессию у катехоламин-истощенных пациентов.

Так как кетамин увеличивает церебральную перфузию и скорость метаболизма, он традиционно избегался у пациентов, для которых нежелательно повышение внутричерепного давления (например, острая черепно-мозговая травма). Однако недавние исследования не подтвердили эту концепцию.

Кетамин имеет психомиметические эффекты, которые могут проявляться как делирий, галлюцинации или психоз. Хотя эти эффекты могут быть уменьшены постепенным титрованием дозы и применением бензодиазепинов, кетамин не рекомендуется у пациентов с психозом в анамнезе или высоким риском делирия.

В отделении интенсивной терапии кетамин может быть использован в виде внутривенных болюсов для обезболивания при проведении кратковременных, но болезненных процедур, таких как перевязки, или в качестве непрерывной инфузии.

 

20. Когда эпидуральная анальгезия или блокады нервов применяются для пациентов ОРИТ?

Инфузия местного анестетика через эпидуральный катетер может обеспечить отличную анальгезию груди, живота, таза и нижних конечностей после операции или травмы. Преимущества эпидуральной анальгезии против системной опиоидной анальгезии включают лучшее купирование боли, снижение частоты респираторных, кардиоваскулярных, и тромбоэмболических осложнений, и улучшение пассажа по желудочно-кишечному тракту. Она может снижать смертность, например, у пациентов с множественными переломами ребер. Эпидуральная анальгезия должна являться методом выбора для пациентов торакальной и абдоминальной хирургии, или пациентов с травмой грудной клетки.

Блокады периферических нервов включают введение или непрерывную инфузию местного анестетика в околоневральное пространство и могут быть использованы для опиоид-сберегающей анальгезии конечностей или туловища, когда эпидуральная анальгезия не возможна.

Обычно используют разведенные растворы бупивакаина или ропивакаина 0.1% до 0.125%.

Небольшое количество опиоида (например, гидроморфон 10 до 20 мкг/мл) может быть добавлено к эпидуральной инфузии для усиления анальгетического эффекта.

 

21. Какие риски эпидуральной анальгезии у пациентов в отделении интенсивной терапии?

Наиболее опасным осложнением эпидуральной анальгезии является эпидуральная гематома, которая может потребовать экстренной операции, чтобы избежать стойкого повреждения спинного мозга. Эпидуральная анальгезия противопоказана в условиях значимой терапевтической или фармакологической коагулопатии, обе из которых часто встречаются в реанимации.

Эпидуральная анестезия может безопасно использоваться у пациентов, получавших профилактическую терапию антикоагулянтами в рамках определенных параметров. Практикующим врачам настоятельно рекомендуется следовать последним рекомендациям Американского общества региональной анестезии и медицины боли и внимательно следить за появлением новых неврологических дефицитов при использовании эпидуральной анальгезии у любого пациента, получавшего антикоагулянты.

Если используются низкие дозы нефракционированного гепарина, введение иглы и / или удаление катетера может быть сделано через 2 часа после прекращения введения гепарина, повторная гепаринизация может быть начата через 1 час после неосложненной эпидуральной пункции. Если используется фракционированный низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах, то период ожидания более 12 часов после последней дозы для любого нейроаксиального метода, и следующая доза вводится через 2 часа после неосложненной процедуры.

Из-за риска инфекционных осложнений, таких как эпидуральный абсцесс и менингит, эпидуральная анальгезия противопоказана у пациентов ОРИТ с инфекцией мягких тканей в месте введения катетера, и, вероятно, лучше ее избегать у пациентов с сепсисом или тяжелой иммунной недостаточностью.

Так как эпидуральная анальгезия вызывает симпатэктомию, она не должна применяться у гемодинамически неустойчивых пациентов.

У взрослых пациентов катетеризация эпидурального пространства обычно выполняется в состоянии бодрствования или легкой седации, так как пациент сможет вовремя сообщить начальные симптомы токсичности местных анестетиков, интратекального размещения катетера, или повреждения нерва. В отделении интенсивной терапии, однако, многие пациенты требуют более глубокой седации, что исключает эту меру безопасности. Эпидуральная катетеризация у данных пациентов требует тщательного анализа риск-польза.

 

Ключевые моменты

 

1. Адекватное обезболивание у тяжелобольного пациента необходимо по следующим причинам:

• Комфорт пациента, этические аспекты
• Ослабление потенциально опасных физиологических реакций на боль

1. Симпатическая активация
2. Увеличение потребления кислорода миокардом
3. Стойкий катаболизм
4. Иммуносупрессия
5. Опиоиды являются основой обезболивания в отделении интенсивной терапии, но могут вызвать нежелательные побочные эффекты, в том числе угнетение сознания, депрессия дыхания и нарушения моторики ЖКТ.
6. Мультимодальная анальгезия – это стратегия использования различных анальгетиков с различными механизмами действия для оптимизации купирования боли при одновременном снижении потребности в опиоидах и сопутствующих побочных эффектов.
7. Эпидуральная анальгезия должна быть рассмотрена для пациентов с хирургическими вмешательствами или травмой грудной клетки, живота, или нижних конечностей.

 

Lane Crawford and Brinda B. Kamdar

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS