Рациональная организация медицинской помощи на всех этапах ее оказания является приоритетным фактором, позволяющим уменьшить последствия полученных травм. При оказании адекватной медицинской помощи каждого двадцатого из 100 погибших можно было бы спасти, поскольку в течение первого часа после ДТП погибает 61,1% пострадавших, а среди доставленных в стационар 75,8% умирают в первые сутки.
Термомеханическая травма составляет 0,7-1,1% в структуре дорожно-транспортных происшествий. Этот вид повреждений является наиболее тяжелым: тяжесть механической травмы, ее локализация, обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения комбинированной травмы.
Основными видами термомеханических поражений являются:
- ожоги и общая контузия;
- ожоги в комбинации с множественными и сочетанными травмами;
- ожоги в комбинации с изолированными механическими повреждениями одной области.
При ожогах с общей контузией ведущим компонентом термомеханического повреждения является контузионный синдром с возможными повреждениями головного мозга и внутренних органов, требующими неотложной помощи.
Для ожогов с множественными и сочетанными травмами характерен синдром взаимного отягощения с развитием ожогово-травматического шока и формированием синдрома гипоциркуляции. Поражение дыхательных путей, отравление угарным газом и продуктами горения существенно усугубляют клинические проявления шока и отрицательно влияют на исход травмы.
Синдром взаимного отягощения патогномоничен для всех стадий ожоговой болезни, причем шок в этих случаях возникает чаще и протекает тяжелее, а сращение переломов при этом замедляется. Некоторые специалисты полагают, что синдром взаимного отягощения имеет место лишь в период шока, в дальнейшем, при правильно выбранной тактике лечения, этот синдром устраняется и не влияет на заживление ожоговых ран и на исход механической травмы.
При ожогах с изолированными механическими повреждениями клиническая симптоматика зависит от распространенности термического поражения по площади и в глубину или преимущественного повреждения тех или иных органов.
Для оценки тяжести и прогноза термомеханической травмы целесообразно использовать классификацию комбинированных термомеханических повреждений (табл. 1). Данная классификация позволяет разработать адаптированные лечебно-тактические схемы ведения пострадавших как на догоспитальном этапе, так и при оказании стационарной помощи.
Из классификации, представленной в табл. 1, следует, что комбинированные поражения легкой степени включают два поражения легкой степени, комбинированные поражения средней степени возникают при сочетании повреждений легкой и средней степени. Тяжелые термомеханические поражения наблюдаются при двух повреждениях средней степени или сочетании тяжелого и легкого повреждения.
Для крайне тяжелой термомеханической травмы характерно сочетание тяжелых видов повреждений с повреждениями средней степени тяжести или одного компонента крайне тяжелой степени независимо от степени тяжести второго компонента.
Прогнозирование исхода комбинированных поражений осуществляют согласно тяжести термомеханической травмы: благоприятный прогноз предполагается при легкой и средней термомеханической травме, сомнительный прогноз — при тяжелых поражения; неблагоприятный — при крайне тяжелой степени комбинированной термомеханической травмы.
На догоспитальном этапе для определения исходов термической травмы наиболее приемлемы прогностический индекс Бо — «правило сотни», или индекс Франка.
Прогностический индекс Бо определяется как сумма возраста (годы) пострадавшего и общей площади (%) ожога. Ожог дыхательных путей оценивается как 10% площади тела пораженного.
- до 60 — благоприятный;
- 61-80 — относительно благоприятный;
- 81-100 — сомнительный.
- более 100 — неблагоприятный.
Прогностический индекс Франка позволяет оценить степень тяжести ожоговой травмы, исходя из площади и глубины ожога. 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 условной единице (у. е.), а 1% глубокого ожога — к 3 у. е. При ингаляционной травме значение индекса Франка увеличивается на 10-30 у. е. в зависимости от степени тяжести поражения дыхательных путей.
Степень тяжести ожоговой травмы в зависимости от величины (у. е.) индекса Франка:
- до 30 — легкая;
- 31-60 — средняя;
- 60-90 — тяжелая;
- более 90 — крайне тяжелая.
Содержание лечения при комбинированной травме зависит от ведущего повреждения.
При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе в дополнение к обычным для обожженных мерам следует осуществлять временную остановку кровотечения и транспортную иммобилизацию поврежденных в результате механической травмы конечностей.
Особое внимание уделяется остановке кровотечения и восполнению острой кровопотери, устранению асфиксии и гиповентиляции, стимуляции функции почек. Все эти действия преследуют одну цель — устранить шокогенное влияние травматического компонента комбинированного термомеханического поражения.
Протокол оказания помощи пострадавшим с термомеханическим поражением при ДТП
-
Прекращение действия термического фактора
Извлечь пострадавшего из очага поражения. Охлаждать участки поражения (не менее 15 мин). Не удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды. Укрыть чистыми сухими повязками (при обширном поражении — простынями) ожоговые раны.
-
Восстановление и поддержание витальных функций
Временная остановка кровотечения, контроль ранее наложенных жгутов; пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе.
Обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственная вентиляция легких с оценкой параметров адекватной вентиляции и газообмена во время транспортировки.
Интубация трахеи должна быть выполнена при отсутствии сознания, клинических признаках тяжелой ингаляционной травмы с признаками дыхательной недостаточности, может выполняться у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела.
-
Обезболивание и седация
Исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, промедол и др.) на догоспитальном этапе, так как они могут способствовать нарушению сознания и угнетению дыхания.
Обычно достаточно применения анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами (супрастин), можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом.
Для устранения тревожности, беспокойства следует использовать бензодиазепины, при сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками. Рекомендуется сочетание 100 мг кетонала с 20 мг супрастина и 10 мг реланиума.
При использовании наркотических анальгетиков или больших доз седативных препаратов следует обеспечить адекватный газообмен и инструментальный мониторинг.
-
Иммобилизация повреждений конечностей
При переломах и ранениях; отсечение конечностей, висящих на лоскуте при неполной травматической ампутации.
-
Инфузионная терапия
Основной патогенетический элемент лечения шока. Выполняют катетеризацию одной или двух периферических вен (при невозможности — катетеризацию одной из центральных вен). Объем и темп инфузии определяют, исходя из тяжести травмы и времени транспортировки.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов, синтетических средне- и крупномолекулярных коллоидов. Дополнительно назначают антигипоксанты и антиоксиданты.
-
Катетеризация мочевого пузыря
-
Транспортировка
Транспортировка пострадавших с комбинированной термомеханической травмой должна осуществляться на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под мониторным контролем параметров кровообращения и дыхания (АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия и капнометрия) в течение «золотого часа» в травмацентры первого или второго уровня.
-
Ведение индивидуальной карты
На догоспитальном этапе рекомендуется ведение индивидуальной карты больного, что повышает контроль над проводимым лечением и его преемственность.
В заключение следует отметить, что комбинированные поражения вообще, и термомеханические поражения в частности, представляют собой не простое сложение двух или трех травм, а новое патологическое состояние, отличающееся по своему клиническому течению и требующее иного комплексного подхода в лечении.
Знание патологии и принципов лечения каждого вида поражения необходимо для успешного оказания медицинской помощи на всех этапах лечения при комбинированных термомеханических поражениях, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.
К. М. Крылов, О. В. Орлова, И. В. Шлык
2008 г.