Наличие артериальной гипертензии (АГ) не является независимым фактором риска сердечных осложнений при некардиальных операциях, более важна оценка степени поражения органов-мишеней.
В США количество пациентов, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), за 30 лет увеличилось с 31 до 59%. Согласно материалам обследования в рамках целевой федеральной программы “Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации”, распространенность АГ за последние 10 лет не изменилась и составляет 39,5%, при этом АГТ получают 59,4% пациентов, из них только 21,5% лечатся эффективно.
Предполагается, что 2025 г. гипертензией будут страдать около 1,5 млрд людей на планете. При развитии острых гипертонических кризов летальность и необходимость в повторных госпитализациях даже несколько превышает таковые при острой и застойной коронарной недостаточности. Нормализация и поддержание АД на нормальных значениях значительно уменьшает частоту цереброваскулярных осложнений, а также смертности и заболеваемости от ИБС.
У пациентов с плохо контролируемой гипертензией при выполнении некардиальных операций характерна более выраженная нестабильность гемодинамики и предрасположенность к ишемии миокарда по сравнению с пациентами с нормотензией или с хорошо контролируемой АГ.
Определение и классификация артериальной гипертензии
АГ определяется как САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. у молодых, лиц среднего возраста и пожилых. Временной интервал повышения АД равный 2 мес и более может быть расценен как стабильная АГ (рекомендации ESH/ESC 2013).
Классификация АГ у пациентов старше 18 лет в зависимости от уровня АД представлена в Национальных клинических рекомендациях. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, необходимо устанавливать степень АГ по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД и самоконтроля не заменяют результатов, полученных в ЛПУ.
По данным европейских клинических рекомендаций целевым уровнем АД является САД ниже 140 мм рт. ст., а ДАД ниже 90 мм рт. ст., кроме пациентов с сахарным диабетом, у которых рекомендовано добиваться уровня ДАД ниже 85 мм рт. ст. Во время операции необходимо не допускать снижения САД более 20% от исходного уровня, а ДАД менее 70 мм рт. ст.
Чрезмерно агрессивная “нормализация” послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда. Увеличение пульсового давления является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркером выделения пациентов с изолированной систолической гипертензией (ИСАГ). Обнаружено, что при лечении ИСАГ понижение ДАД всего на 5 мм рт. ст. значительно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта.
Стратификация риска при артериальной гипертензии
АГ не является фактором риска, но влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах опосредованно, через поражение органов-мишеней. Стратификация риска пациентов с АГ осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях.
Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций:
- ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);
- сердечная недостаточность;
- инсульт или транзиторная ишемическая атака;
- почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/мин/1,73 м2);
- сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.
Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии
К неотложным состояниям при АГ относится выраженное повышение САД или ДАД (> 180 или > 120 мм рт.ст. соответственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней.
К признакам поражения органов-мишеней относятся гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, преэклампсия или эклампсия беременных, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, АГ, АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения, АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Лечение гипертонического криза
Гипертонический криз не сопровождается поражением органов-мишеней, но может иметь выраженную клиническую симптоматику. Лечение должно быть начато немедленно, возможно как пероральное, так и внутривенное введение препаратов. В первые 2 ч АД должно быть снижено не более чем на 25%; целевые значения АД должны быть достигнуты постепенно.
Неотложные состояния при артериальной гипертензии (ранее трактовались как осложненный гипертонический криз). Неотложные состояния при АГ отличаются стремительным повышением САД выше 180 мм рт. ст. ДАД выше 120 мм рт. ст. (у беременных выше 109 мм рт. ст.).
На этом фоне происходит острое или продолжающееся повреждение органов-мишеней (энцефалопатия, внутримозговые кровоизлияния, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма аорты, острый инфаркт миокарда, эклампсия, HELLP-синдром у беременных, острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Лечение начинается немедленно, АД должно быть снижено не более чем на 25% в течение 1-2 ч. Резкое дальнейшее снижение АД до нормотензивного уровня может спровоцировать развитие коронарной или церебральной ишемии. Оптимально проведение гипотензивной терапии постоянной инфузией короткодействующих препаратов под контролем АД в условиях палат интенсивной терапии. Нерационально сублингвальное (в частности, короткодействующий нифедипин) и внутримышечное применение вследствие непредсказуемой фармакодинамики.
Предоперационная оценка пациента
Дооперационное обследование. Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска, принимается совместно специалистами, участвующими в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог).
При планировании хирургических вмешательств высокого риска при сниженных функциональных резервах организма рекомендовано дополнительное обследование перед плановым хирургическим вмешательством.
Всем пациентам рекомендована ЭКГ перед операцией. Оценка функции левого желудочка методом эхокардиографии рекомендована при подозрении на сердечную недостаточность или в случае уже установленного диагноза сердечной недостаточности, иногда может быть выполнена и в других случаях. Стресс-ЭхоКГ рекомендована у пациентов с двумя факторами клинического риска и более и может обсуждаться у остальных пациентов в зависимости от особенностей оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и особенностей периоперационного ведения.
Рекомендации по планированию оперативного вмешательства у пациентов с АГ:
- пациенты с впервые выявленной АГ должны быть обследованы с целью выявления поражения органов-мишеней;
- при АГ 1-й и 2-й степени (САД < 180 и ДАД < 110 мм рт. ст.) плановое некардиальное хирургическое вмешательство может не откладываться;
- при АГ 3-й степени необходимо оценить преимущества оптимизации АГТ в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства;
- впервые выявленное поражение органов-мишеней у пациентов с уже диагностированной АГ может привести к задержке оперативного вмешательства в связи с необходимостью дополнительного обследования и лечения.
Предоперационная подготовка
При отсутствии антигипертензивного лечения до операции во время анестезии часто наблюдаются снижение АД, нарушения ритма и развитие ишемии за счет “острого” действия препаратов для анестезии. Поэтому АГТ продолжают вплоть до дня операции, исключая ингибиторы АПФ, прием которых в день операции нежелателен.
Необходимо избегать резкой отмены клонидина или бета-блокаторов из-за возможного рикошетного повышения АД или увеличения частоты сердечных сокращений. В день операции следует избегать применения диуретиков из-за возможного неблагоприятного действия в сочетании с уменьшением объема циркулирующей жидкости во время операции.
Пациентам с сочетанной АГ и ИБС показана периоперационная терапия бета-блокаторами. В экстренных ситуациях следует контролировать уровень АД быстродействующими препаратами: нитропруссид натрия, никардипин, лабеталол.
Для выполнения премедикации препаратами выбора у больных с АГ являются бензодиазепины (мидазолам 0,05-0,1 мг/кг внутримышечно; 0,5-1,0 мг/кг per os).
Интраоперационный период
У пациентов с АГ необходимо избегать больших колебаний АД во время хирургической операции. Безопасный одномоментный уровень снижения давления крови соответствует 25% от исходного САД или показателям ДАД в диапазоне от 100 до 110 мм рт. ст. Этот регулируемый уровень снижения давления крови должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно персистирующей АГ.
В исследовании, включавшем пациентов с АГ и пациентов с сахарным диабетом, было показано, что к осложнениям может приводить снижение АД на 20 мм рт. ст. в течение более 1 ч, в связи с чем рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах 75-100% от исходных цифр. Кроме того, необходимо избегать тахикардии.
Во время индукции возможно повышение АД на 20-30 мм рт. ст. и ЧСС на 15-20 в 1 мин. Эти изменения могут оказаться существенными для пациента с неконтролируемой АГ. В то же время при углублении анестезии под влиянием гипнотиков и наркотических анальгетиков, как правило, наблюдается снижение АД. Таким образом, у пациентов с АГ возможны существенные колебания АД, что может вызвать ишемию миокарда.
В связи с этим одной из задач анестезии является минимальное влияние на гемодинамику. Рекомендуется не допускать отклонений АЛ более чем на 25% от исходного предоперационного уровня либо снижения ДАД менее 100-110 мм рт. ст. Необходимо обеспечение надежных выключения сознания и глубины анестезии для профилактики симпатической активации. Медленное дробное введение анестетика позволит предотвратить резкие колебания АД.
Индукция анестезии, как правило, проводится пропофолом, бензодиазепинами, реже – барбитуратами. При индукции анестезии пропофолом возможно выраженное снижение АД при неправильном подборе дозы или быстром введении препарата. Препаратом выбора может быть этомидат, так как практически не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Возможна ингаляционная индукция севофлураном: относительно большая продолжительность компенсируется минимальным влиянием на гемодинамику и отсутствием риска развития аллергических реакций. Миорелаксантами выбора можно считать рокурониум, цисатракуриум, векурониум. Фентанил следует применять в дозе 3-5 мкг/кг.
Использование ингаляционной, тотальной внутривенной и регионарной анестезий для поддержания анестезии не выявило преимуществ ни одной из методик по влиянию на исход оперативного лечения.
Регионарная анестезия является методом выбора для различных типов экстракардиальных операций у больных с кардиологическими заболеваниями. При сочетании регионарной и общей анестезии отмечается лучшее послеоперационное восстановление, уменьшение общего количества анестетиков, обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания. Ранняя активизация на фоне регионарной анестезии уменьшает вероятность тромбоэмболических осложнений.
Ингаляционная анестезия у пациентов с АГ должна проводиться современными ингаляционными анестетиками (севофлуран, десфлуран) в концентрации не менее 1 МАК.
Внутривенная анестезия может проводиться широким спектром препаратов. При этом применение бензодиазепинов сопровождается минимальными гемодинамическими изменениями. Пропофол вызывает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, при этом отмечают быстрое восстановление сознания после окончания анестезии. Тиопентал не используется для поддержания анестезии из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта и быстрой кумуляции. Кетамин должен применяться с осторожностью. Предпочтительные миорелаксанты – рокурониум, цисатракуриум, векурониум.
Ранний послеоперационный период
Транспортировка пациента с АГ из операционной должна включать подачу кислорода и контроль вентиляции (возможно самостоятельное дыхание), непрерывный мониторинг АГ и ЭКГ. При необходимости следует продолжать постоянную инфузию препаратов, используемых для поддержки кровообращения.
Помимо стандартных подходов к ведению послеоперационного периода у пациентов с АГ необходимо обратить особенное внимание на своевременность и адекватность обезболивания пациента, так как боль может вызывать гипертензивную реакцию.
В течение 3 последующих суток (72 ч) необходима ежедневная регистрация ЭКГ. Если интраоперационно был начат инвазивный мониторинг АД и параметров центральной гемодинамики, он должен быть продолжен в раннем послеоперационном периоде. Следует продолжить обычную гипотензивную терапию, при необходимости могут быть использованы дополнительно препараты для лечения гипертонических кризов и неотложных состояний.
Внутривенные гипотензивные препараты предпочтительнее оральных препаратов при условии, что пациенту будет осуществляться тщательный мониторинг. Выбор антигипертензивных препаратов зависит от повреждения органов-мишеней под действием АГ.
Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Григорьев С.В.,
Грицаи А.И., Лихванцев В.В., Мизиков В.М., Потиевская В.И.,
Руднов В.А., Субботин В.В.
2015 г.